День №2 (9 июня 2018 г.)
Коллега из отделения диагностики у пациентки, идущей на лазерную коррекцию зрения, обнаружила разрыв сетчатки OS, приподнятый в виде кратера на 12:30 часах. Показала пациентку рефракционному хирургу, и после осмотра им... она на 20 минут стала моей пациенткой. Я включил лазер в установленном порядке и режим коагулятора. По всем правилам осмотра пациентов за ЩЛ усадил, закапал анестетик, объяснил девушке суть процедуры (что будут вспышки и может быть даже лёгкие покалывания), поставил линзу Гольдмана. Держал линзу левой рукой, хотя обычно в повседневной диагностике для левого глаза использую правую руку. Мне показалось, что так удобнее. Нашёл разрыв. Установил стандартные рабочие параметры коагулятора (150 мкм, 70 мВ, 100 мс) и получил несколько десятков «хороших», т.е. второй степени коагулятов, расположенных вокруг разрыва в три ряда.
Впечатления: сначала не мог понять, почему у меня постоянно смещается прицел. Оказалось, что светодиод для фиксации взора давил на рычажок. Проблему устранил. Более задние границы коагулировать было легче, чем более передние (крайне периферические), где пятно иногда становилось овальным, иногда просто было не в фокусе, а иногда прицел вообще попадал на радужку, по которой я естественно не стрелял. Коагуляты проявлялись сразу после воздействия лазера, но более заметными всё же становились через несколько секунд в виде беловатых нежных круглых пятнышек. Ретинальный сосуд, проходящий рядом с «кратером», я обходил стороной и по нему не стрелял. Иногда, чтобы добраться до крайней периферии, просил пациентку смотреть максимально вверх, а иногда наклонял линзу. Наставник сказал, что лучше делать именно по второму варианту. Долго метился. Пытался сделать ровные ряды и выдерживать дистанцию между коагулятами, равную диаметру самих коагулятов, но голова пациентки дрожала, и моя рука под конец тоже начала уставать, поэтому идеальной ровности не вышло, но наставник сказал, что всё «гуд» и доделывать ничего не нужно. Хирург в тот же день взял пациентку на лазерную коррекцию.
Итоги дня №2 (суммарно с предыдущим).
- Знаний 2
- Умений 2
- Времени 40 минут
День №3 (2 сентября 2018 г.)
Первая попытка лазерной иридэктомии.
Следуя рекомендациям наставника, включил самое большое увеличение, нашел самое периферическое и наиболее тёмное/тонкое место радужки на 1:30, мощность 2,0 мДж, взрыв – 50 мкм кзади от прицела. Пациент смотрит прямо. Нацелился. Выстрел... Задел эндотелий роговицы. Понял это по мгновенно появившемуся отёку в задних слоях роговицы в виде снежинки. Всё нормально... Наставник говорил, что такое бывает.
Выбрал другое место на 10:30. Ещё один выстрел. Отлично! В переднюю камеру пошёл пигмент. Я подумал, что на этом хватит и показал результат наставнику. Тот сделал ещё несколько выстрелов и потом объяснил, что отверстие не было сквозным и он его сделал таковым и расширил. Я в своё оправдание сказал, что, с одной стороны, не знал, как за этим микроскопом настроить трансиллюминацию, а с другой – боялся повредить хрусталик, стреляя по одному и тому же месту.
Через 10 минут, посмотрев пациента на щелевой лампе, я убедился, что иридэктомия сквозная, камера значительно углубилась, ВГД было по нижней границе нормы, не было никаких осложнений, а «снежинка» на 1:30 полностью растаяла. Через неделю на контрольном осмотре также было всё отлично, и я провёл самостоятельно иридэктомию на 1:30 парного глаза, выбрав те же параметры и, варьируя мощностью от 2,5 до 3,4 мДж, нанёс 9 выстрелов. Иридэктомия была сквозная, и не было никаких осложнений.
Я остался доволен.
Итоги дня №3 (суммарно с предыдущим).
- Знаний 3
- Умений 3
- Времени 60 минут
Далее буду писать только то, что не «будни» для меня.
День №4 (11 августа 2019 г.)
Лазерная иридэктомия на второй день после медикаментозного купирования острого приступа закрытоугольной глаукомы у пожилой пациентки.
Нюанс – комбинированная техника лазерной иридэктомии; радужка толстая, каряя.
Пациентка подготовлена: медикаментозный миоз, снижение ВГД, анестезия.
1 этап – включен коагулятор (532 нм), установлена линза Гольдамана. На 11 ч. выполнена коагуляция радужки несколькими импульсами до получения овального кратера.
Рабочие параметры: диаметр пятна 50 мкм, мощность – 900 мВ, экспозиция – 50 мс (0,05 сек).
2 этап – включен YAG Laser (1064 нм), линза снята, в центре кратера нанесены несколько взрывов до получения сквозной иридэктомии овальной формы на дне кратера.
Рабочие параметры: мощность – 5-7 мДж, взрыв – на уровне прицела.
Полезное: первым этапом были коагулированы сосуды и уменьшена толщина радужки как минимум на 2/3 исходной толщины.
Итоги дня №4
- Знаний 4
- Умений 4
- Времени 90 минут
День №5 (26 августа 2019 г.)
Лазеркоагуляция с дефрагментацией.
Обратилась женщина лет 50 с жалобами на появившиеся 4 дня назад вспышки, молнии, мушки и раздражающее пятно в поле зрения правого глаза. 3 года назад та же симптоматика была в левом глазу – оперировали отслойку сетчатки.
Осмотрена:
Левый глаз – сетчатка прилежит, старый большой клапанный разрыв на 3 часах блокирован.
Правый глаз – на 12:30 свежий большой клапанный разрыв с перекидывающимся через него сосудом, от клапана оторван кусок сетчатки (не путать с оперкулированным разрывом (прим. ред.: «разрыв с крышечкой»)), который валандается в стекловидном теле перед разрывом, локальная субретинальная жидкость окружает разрыв. Субретинальная жидкость также скопилась на 6 часах на ограниченном пространстве в виде невысокого купола, на вершине которого 2 отверстия и преретинальная кровь.
Пациентка подготовлена: мидриаз, эпибульбарная анестезия.
Включен коагулятор (532 нм), установлена линза Гольдамана. На 12:30 выполнена ограничительная коагуляция вокруг разрыва и локальной отслойки.
Рабочие параметры: диаметр пятна 190 мкм, мощность 90 мВ, экспозиция – 100 мс.
Во время выполнения этого этапа оторванный от клапана кусочек сетчатки (вероятно тот, что пациентка ощущала как плавающее пятно внизу поля зрения) меня тоже раздражал, так как физически мешал целиться по сетчатке. Навёл прицел коагулятора на него и, установив рабочие параметры: диаметр пятна 50 мкм, мощность 200 мВ, время 100 мс, несколькими импульсами «поджарил» его, сократив размеры вдвое. Этого показалось недостаточно: не снимая линзу, переключился на YAG Laser (1064 нм) с рабочими параметрами: мощность 5 мДж, взрыв на уровне прицела, и по типу лазерного витреолизиса дефрагментировал плотный оторвавшийся от сетчатки кусок в мелкодисперсную взвесь, которая рассеялась из поля видимости и больше не мешал доделать 4 ряда коагулятов вокруг клапанного разрыва. Описанная зона на 6 часах тоже была окружена 3-4 рядами лазерных коагулятов с теми же рабочими параметрами коагулятора как для разрыва на 12-30.
Пациентка осмотрена через 2 недели. Плавающее пятно не мешает, но молнии ещё присутствуют, дополнительных ЛК или других вмешательств не показано. Контроль через 3 недели, затем через 6 месяцев, 12 месяцев или при появлении новых симптомов.
Итоги дня №5
- Знаний 5
- Умений 5
- Времени 120 минут
День №6 (30 ноября 2019 г.)
Лазерная трабекулопластика (диодная неселективная).
Пациентке с терминальной «C» оперированной глаукомой правого глаза и ПОУГ 2 «A» левого глаза, использующей Косопт 1-2 раза в день в оба глаза, на твердотельном зелёном лазере с диодной накачкой (532 нм) выполнена диодная лазерная трабекулопластика левого глаза (рис. 1, 2).
Подготовка: за 1 час до процедуры инстиллирован Азопт 1% и за 40 минут пилокарпин 1% в левый глаз, местная анестезия Инокаин 0,4%. На левый глаз установлена линза Гольдмана.
Рабочие параметры: использовалась мощность 600-700 мВт (можно титровать от 300 до 1200 мВт до легкого побледнения трабекулы или появления маленьких пузырьков, чем больше пигмента, тем меньше мощность) с размером пятна 50 мкм (можно выбрать также 75 мкм) и экспозицией импульса 0,10 секунды.
Коагуляты наносились на границе передней непигментированной трабекулы и задней пигментированной трабекулы. Обработана нижняя часть трабекулы на 180° (рис. 3), нанесено 50 коагулятов с шагом 1 коагулят через четыре диаметра коагулята (количество коагулятов на 180° может быть больше в зависимости от диаметра, но не больше 100). Зона с 9 до 11 и с 1 до 3 ещё может быть обработана в будущем при необходимости. Зона с 11 до 1 предпочтительно должна быть оставлена необработанной для потенциальной будущей трабекулэктомии с целью оберегания от возможных будущих гониосинехий.
В течение семи дней после лечения пациентка инстиллировала 0,1% дексаметазон в левый глаз и Косопт 2 раза в день в оба глаза.
Осмотрена через 1,5 месяца – осложнений нет. На сегодняшний день целевое ВГД в левом глазу достигнуто, поэтому дополнительных манипуляций не проводилось.
Динамика ВГД пациентки (рис. 4).
Режим – Косопт 2 раза в день в оба глаза. Правый глаз слепой (ноль!), не болит.
Итоги дня №6
- Знаний 6
- Умений 6
- Времени 150 минут
День №7 (21 декабря 2019 г.)
Лазерная иридэктомия у пациента 73 лет с первичной закрытоугольной (узкоугольной) глаукомой, начальной катарактой и поздней ВМД (рис. 1). Необходимость лазерной иридэктомии у данного пациента обусловлена не только анатомией угла, но и необходимостью ОКТ на широкий зрачок: так как есть подозрение на ХНВ обоих глаз, а узкий зрачок и хрусталик не позволяли осмотреть сетчатку комфортно и должным образом.
Выполнил иридэктомию на оба глаза с контактной линзой Volk Iridectomy. Pentacam с томографическими параметрами угла ПК до и после иридэктомии можно посмотреть на прикреплённых сканах (рис. 2, 3). Обратите внимание на вид Шаймпфлюг изображения угла, степень открытия угла в градусах, глубину передней камеры и объём передней камеры до и после ЛИЭ.
Пациент подготовлен: медикаментозный миоз, снижение ВГД, анестезия.
Включен YAG Laser (1064 нм), на глаз установлена контактная линза, смоченная лубрикантом, нанесены несколько взрывов до получения сквозной иридэктомии овальной формы.
Рабочие параметры: мощность 2,5-3,0 мДж, взрыв – на 50 мкм за прицелом.
То же самое проделано и в другом глазу.
Важное! Преимущества использования контактной линзы. Контактная линза удерживает веки открытыми, стабилизирует глаз, обеспечивает дополнительное увеличение, фокусирует лазерный луч и действует как охладитель. Энергии требуется меньше. Большее понимание иридокорнеального интерфейса.
Отрывок из Рекомендаций по глаукоме Европейского глаукомного общества:
«Место для иридотомии обычно выбирается в верхних квадрантах радужной оболочки, достаточно закрытых верхним веком (для уменьшения зрительных симптомов), в области видимого истончения или в крипте радужной оболочки. Признаком сквозной перфорации радужной оболочки является вытекание водянистой влаги, смешанной с пигментом, из задней в переднюю камеру глаза. После образования сквозного отверстия оно должно быть расширено горизонтально до адекватного размера. Размер иридотомии должен быть достаточным для проходимости в случаях отека радужной оболочки, пролиферации пигментного эпителия и расширения зрачка. Просвечивание через иридотомию не является надежным показателем успеха».
Что напрягало в этот раз: кровоточила радужка при выстрелах, пришлось перебраться на второе место, образовался коллоид над местом иридэктомии при нескольких выстрелах, коллоид расфокусирует луч лазера, тесно было работать в малом пространстве между роговицей и коллоидом. Приглашал повторно, чтобы завершить.
Итоги дня №7
- Знаний 7
- Умений 7
- Времени 180 минут