День №11 (1 марта 2020 г.)
YAG лазерная задняя капсулотомия. Стандартный случай.
Пишу просто потому, что не поленился сделать фото сразу после процедуры.
Пациентка подготовлена: медикаментозный мидриаз.
Включен YAG Laser (1064 нм). Бесконтактно (без использования контактных линз) выполнена дисцизия задней капсулы по типу креста (сначала вертикальная дорожка, затем горизонтальная).
Рабочие параметры: мощность 3.0 мДж, взрыв – на 50 мкм кзади от прицела.
Общее количество выстрелов – 15. Попаданий по ИОЛ = 0.
Вид переднего отрезка глаза пациентки 85 лет сразу после YAG-лазерной капсулотомии (рис. 1). Стандартный случай с тем исключением, что не поленился сделать фото. Симпатичненько. Можно прикрыть правое фото, затем левое фото и получить красивую стереопару.
Итоги дня №11
- Знаний 11
- Умений 11
- Времени 290 минут
День №12 (12 марта 2020 г.)
Лазерная иридэктомия обоих глаз в два этапа с контактной линзой у пожилой пациентки с первичной узкоугольной 2-3b глаукомой обоих глаз.
Пациентка подготовлена: медикаментозный миоз, снижение ВГД, анестезия.
1 этап – включен коагулятор (532 нм), установлена контактная линза Volk Iridectomy. На 10-30 ч в правом глазу и на 1-30 ч в левом ‒ выполнена коагуляция радужки несколькими импульсами до получения овального глубокого непрожигающего кратера (6 импульсов в правом глазу, 1 (!) импульс в левом глазу).
Рабочие параметры: диаметр пятна 50 мкм, мощность 600 мВ, время 0,15 сек.
2 этап – включен YAG Laser (1064 нм), в центре кратера нанесены несколько взрывов до получения сквозной иридэктомии овальной формы на дне кратера.
Рабочие параметры: мощность 1.8 мДж, взрыв – на уровне прицела.
Полезное: первым этапом были коагулированы сосуды и уменьшена толщина радужки как минимум на ¾ исходной толщины. Кровоизлияния в переднюю камеру не было.
Пики ВГД были предотвращены пероральным диакарбом, на 7 дней назначен дексаметазон 0,1% по 1 капле 5 раз в день. Назначен Дорзопт-плюс 2 раза в день в оба глаза на постоянной основе.
Что было необычного?! Посмотрите на очень периферично расположенное красивое округлое иридэктомическое отверстие левого глаза. Сквозным оно стало всего после двух лазерных выстрелов: первым выстрелом коагулятором радужка в зоне воздействия превратилась в полупрозрачный пузырек, вторым выстрелом по этому пузырьку ЙАГом пузырек превратился в сквозную дырку, через которую в переднюю камеру устремилась влага с пигментом из задней камеры. Еще несколькими последующими выстрелами ЙАГом выровнены края отверстия.
Изменение параметров угла передней камеры после лазерной иридэктомии обоих глаз у пожилой женщины с первичной узкоугольной 2B на OD и 3B на OS глаукомой обоих глаз (рис. 1). Острота зрения пока достаточно высока, несмотря на начальную катаракту и глаукомную нейрооптикопатию.
В правом глазу объем камеры увеличился на 23 мм3, угол передней камеры на 6,7°. В левом глазу объем камеры увеличился на 21 мм3, угол передней камеры на 2,5° по данным Pentacam в динамике (рис. 2, 3).
Итоги дня №12
- Знаний 12
- Умений 12
- Времени 320 минут
День №13 (29 мая 2020 г.)
Секторальная лазерная коагуляция сетчатки у пациента с постокклюзионной ретинопатией (окклюзия верхне-височной ветви ЦВС).
Случай постокклюзионной ретинопатии c эпиретинальной мембраной, макулярным отёком и начальной катарактой у мужчины 71 года.
Обратился в клинику в 2017 г. с жалобами на искривление линий и постепенное снижение зрения правого глаза.
За период 2017—2020 гг. пациенту в клинике выполнено:
- Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ OD 2017 г.
- Задняя микроинвазивная витрэктомия с удалением эпиретинальной мембраны и ILM-пиллингом (ВПМ) OD 2017 г.
- Интравитреальное введение Эйлеа OD 2017 г.
- Интравитреальное введение Озурдекс OD 2018 г.
- Лазерная дисцизия вторичной пленчатой катаракты OD 2019 г.
- Секторальная лазерная коагуляция сетчатки OD 2020 г.
1, 3 и 4 пункты выполнены по ОМС.
Рекомендовано:
- Самоконтроль с сеткой Амслера.
- Контроль ОКТ и осмотр глазного дна 1 раз в год.
- Контроль факторов риска дальнейших сердечно-сосудистых осложнений.
На сегодняшний день жалоб на искривление линий не предъявляет.
Vis OD = 0,75 OS = 1,0, P0 = 13/13 мм рт.ст.
Острота зрения вблизи с коррекцией = 0,6/0,9
Пару слов о секторальной ЛФС.
Peripheral scatter photocoagulation (sector scatter laser photocoagulation), which involves moderate laser burns distributed in aregularly spaced pattern throughout the portion of the peripheral retina in the distribution of the occluded vein. It is used for neovascularization in patients with branch retinal veinocclusion (BRVO).
ЛФС выполнена с учетом увеличения телеангиэктатической активности (не путать с шунтами) и сохранения отёка в области аркад, начальной неоваскуляризации на экваторе и отсутствия возможности у пациента часто приезжать для наблюдения.
Пациент подготовлен: мидриаз, эпибульбарная анестезия.
Включен коагулятор (532 нм), установлена линза Гольдамана. В бассейне верхне-височной ветви ЦВС нанесено 450 лазерных коагулятов.
Рабочие параметры: диаметр пятна 200 мкм, мощность 90-110 мВ, время 200 мс.
Нюансы: на атрофированной вследствие ишемии сетчатки мощности требуется гораздо меньше, чем ожидалось.
Итоги дня №13
- Знаний 13
- Умений 13
- Времени 330 минут
День №14 (8 июня 2020 г.)
Лазерная трабекулопластика обоих глаз у мужчины 62 лет.
Мужчина 62 лет с глаукомой и отличным первоначальным ответом на лечение (лазерная трабекулопластика + Дуотрав).
Пациент обратился 31 марта 2020 г. с жалобами на низкую остроту зрения, туман перед правым глазом. Снижение зрения правого глаза заметил последнюю неделю. Инстилляции: не использует.
Травмы, офтальмологические операции в анамнезе: отрицает.
Сопутствующие заболевания: отрицает.
Офтальмологический статус см. в приложенных сканах (рис. 1-3).
Обратите внимание на оптикоцилиарные шунты (стрелка) на диске правого глаза ‒ следствие высокого ВГД. По ОКТ – выраженные глаукомные изменения по всем трём основным глаукомным картам более выраженные справа.
Диагноз: OD – ПОУГ IIIc. Впервые выявленная. Начальная осложнённая катаракта. ПЭС. Миопия средней степени с астигматизмом. Пресбиопия. OS – ПОУГ IIа. Впервые выявленная. Начальная осложнённая катаракта. ПЭС. Миопия средней степени с астигматизмом. Пресбиопия.
Рекомендации (рис. 4):
— Оперативное лечение – лазерная трабекулопластика обоих глаз с целью снижения ВГД.
— «Д»-учет офтальмолога по месту жительства.
— Контроль внутриглазного давления 1 раз в 3 месяца, полей зрения 1 раз в 12 месяцев;
— Контроль состояния зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки 1 раз в 12 месяцев (ОКТ);
— Ганфорт или дуотрав по 1 капле в 21-00 в оба глаза постоянно (или косопт в оба глаза 2 раза в день);
— Целевое ВГД с учетом тонкой роговицы не выше 19 мм рт.ст. в обоих глазах.
Пациенту в день обращения на 3 дня назначен Диакарб 250 мг 2 раза в сутки.
01.04.2020 выполнил лазерную трабекулопластику нижних 180 градусов трабекулы.
Подготовка: за 1 час до процедуры инстиллирован Азопт 1% и за 40 минут пилокарпин 1% в оба глаза, местная анестезия Инокаин 0,4%. Использовалась линза VOLK для ЛТП/СЛТ.
Рабочие параметры: использовалась мощность 600 мВ до легкого побледнения трабекулы или появления маленьких пузырьков с размером пятна 50 мкм и экспозицией импульса 0,10 секунды.
Коагуляты наносились на границе передней непигментированной трабекулы и задней пигментированной трабекулы. Обработана нижняя часть трабекулы на 180°, нанесено по 50 коагулятов на каждый глаз с шагом 1 коагулят через четыре диаметра коагулята – 25 коагулятов на 90° (рис. 5).
В течение семи дней после ЛТП пациент инстиллировал 0,1% дексаметазон по 1 капле 4 раза в день в оба глаза Дуотрав 1 раз в день в оба глаза.
Осмотрен через 10 дней и через 2 месяца – осложнений нет. Через 10 дней контрольный осмотр. Оба глаза спокойны, циклита нет. ВГД по Маклакову 25/20 мм рт.ст.
Пациенту рекомендовано продолжить Дуотрав в оба глаза в 21:00 постоянно и прийти на контроль через 2 месяца. 5 июня 2020 г. на контрольном осмотре оба глаза спокойны. ВГД прикрепил (рис. 6).
Целевое ВГД достигнуто, поэтому дополнительных манипуляций не проводилось. В фильтрующей хирургии пока не нуждается.
Возможно, этому пациенту повезёт, и он не потеряет зрительные функции и отсрочит необходимость выполнения фильтрующей хирургии глаукомы.
В настоящий момент показаний к фильтрующей хирургии и/или усилению гипотензивной терапии нет. Рекомендации в выписке (прикрепил).
Итоги дня №14
- Знаний 14
- Умений 14
- Времени 360 минут