День №15 (29 июня 2020 г.).
Лазерная иридэктомия правого глаза пожилой пациентки с острым приступом первичной закрытоугольной глаукомы.
Пожилая пациентка с первичной закрытоугольной глаукомой обоих глаз.
На прикреплённых фото представлен левый глаз, на котором выполнена профилактическая лазерная иридэктомия (ЛИЭ) (рис. 1, 2).
Подготовка и техника стандартные. Использовался коагулятор для пенетрации и YAG-лазер для перфорации.
Параметры для ЛИЭ стандартные, отверстие получено с помощью YAG-лазера с предварительной обработкой места перфорации несколькими лазерными коагулятами.
Обратите внимание на локализацию и диаметр иридэктомического отверстия. Такое отверстие скорее всего не зарастёт. Адекватным считается диаметр отверстия 150-200 мкм с локализацией в периферической 1/3 радужки.
Нюансы:
— Выраженный отёк роговицы не позволял выполнять ЛИЭ в один заход. Даже после перфорации радужки на 11 ч камера углубилась лишь частично, поэтому потребовалась второе иридэктомическое отверстие на 2 ч, которое также опорожнило заднюю камеру и углубило/выровняло переднюю камеру. Через 4 дня после первичного обращения ВГД зафиксировано на уровне 18 мм рт.ст. и поддерживалось на таком уровне до момента выписки без системных ингибиторов ИКА. Гониоскопия перед выпиской показала множественные старые периферические гониосинехии.
— Пришлось делать иридэктомию на ВГД 35 мм рт.ст. и с отёчной роговицей, так как максимальная медикаментозная терапия с пероральными ИКА (прим. ред.: ингибитор карбоангидразы, например, Диакарб) не позволили достигнуть более низкого ВГД и более прозрачной роговицы даже через сутки после обращения и даже с 40% глюкозой. Отсроченно, через 3 дня, пришлось выполнять повторную ЛИЭ в другом квадранте, так как первая ЛИЭ не опорожнила все отсеки задней камеры (такое бывает, когда водянистая влага попадает в ловушки в различных локализованных секторах задней камеры).
Приступ купирован максимально быстро, хотя зрительный нерв успел потерять часть нервных волокон.
Один местный комбинированный гипотензивный препарат оставлен до следующего полного комплексного офтальмологического обследования.
Итоги дня №15
- Знаний 15
- Умений 15
- Времени 390 минут
День №16 (1 июля 2020 г.)
Фокальная лазерная коагуляция (ФЛК) идиопатических макулярных телеангиэктазий тип 1/ macular telangiectasia type 1 (aneurysmal telangiectasia), дополненная через 4 недели лазерной коагуляцией макулы по типу «решётки» (grid laser) у женщины 56 лет (рис. 1-3).
Цели ФЛК – уменьшить ликедж из микроаневризм/телеангиэктазий, цель решетки – способствовать резорбции интраретинальной жидкости (рис. 4, 5).
Пациентка подготовлена: мидриаз, эпибульбарная анестезия.
Включен коагулятор (532 нм), установлена линза Гольдамана. Максимальное увеличение. Очертить в уме центральный круг необходимого диаметра, где ЛК не будет выполняться. Не допускать попадания рабочего лазера в пределы этого круга.
Параметры: количество ЛК за первый сеанс (для focal laser) 20, за второй (для grid laser) + 50, экспозиция 0,1 сек, диаметр 60-80 мкм, мощность 50-60 мВ.
ФЛК выполнена 26.05.2020 по заранее намеченному плану через 2 недели после 3 интравитреальной инъекции Эйлеа, контроль 04.06.20 и 23.06.20; решётка добавлена 24.06.20 через несколько дней после 4-й инъекции Эйлеа, согласно заранее разработанного плана лечения.
Контрольный осмотр намечен через 2 недели.
Градация степени выраженности ретинального лазерного коагулята (рис. 6, 7).
Grade1/light chorioretinal coagulation is optimum intensity of photocoagulation in
focal/grid laser
Нюансы: работа лазером в макуле даёт абсолютно новые ощущения и держит в напряжении в течение всего процесса.
Итоги дня №16
- Знаний 16
- Умений 16
- Времени 420 минут