Академик РАН С.Э. Аветисов (Москва)
Мы много уже говорили о компонентном анализе аметропий. Это, действительно, важная составляющая при изучении рефракционных нарушений.
Еще раз хочу обратиться к истории вопроса. Несмотря на большое количество работ, мы в основном упоминаем две основополагающие, М.И. Авербаха и Е.Ж. Трона. Обе работы были выполнены до эры внедрения прижизненной биометрии.
Е.Ж. Трон выделил 4 возможных варианта формирования рефракционных нарушений. На первые два места он поставил степень влияния на формирование рефракционных нарушений сначала переднезадней оси, затем – рефракция анатомо-оптических элементов, далее следует их комбинация.
Понятно, что чем выше степень рефракционного нарушения, тем больше степень участия компонента, связанного с размером переднезадней оси.
Сегодняшнее сообщение посвящено вариантам гиперметропии, не связанным с уменьшением переднезадней оси. Однако прежде я хотел бы поговорить о гиперметропии, поскольку, на мой взгляд, она незаслуженно обделена вниманием, т.к. в основном мы говорим о миопии. Думая о причине, я выделил два фактора, прежде всего, распространенность. Мы прекрасно знаем, что гиперметропия встречается гораздо чаще. Второй, не менее важный фактор, различие по степени влияния миопии и гиперметропии на остроту зрения в момент формирования. Как только формируется миопия, это сразу сказывается на остроте зрения вдаль; формирование гиперметропии в молодом возрасте, как правило, не сопровождается снижением зрения, поскольку существует возрастной период, когда гиперметропия может быть компенсирована напряжением аккомодации, т.е. существует скрытая и явная часть аккомодации.
Хочу представить таблицу, в которой речь идет о том, что по своим последствиям гиперметропия не такая благая вещь, и в некоторых ситуациях пациенты испытывают гораздо больший дискомфорт, чем при миопии.
Начнем с анатомо-оптического субстрата. Как правило, это уменьшение переднезадней оси; реже – уменьшение рефракции роговицы и/или хрусталика; возможно сочетание уменьшения оси и рефракции.
Сопутствующие структурные изменения. Уменьшение глубины передней камеры; сужение угла передней камеры; относительное увеличение хрусталика.
Клинические особенности. Наличие явной и скрытой части; возрастное ухудшение остроты зрения происходит как вдаль, так и вблизи; возможность астенопии, амблиопии и сходящегося косоглазия; высокая вероятность нарушений гидродинамики; погрешности в расчете оптической силы ИОЛ; технические сложности выполнения микроинвазивной факохирургии; ограничения в выполнении эксимерлазерной коррекции.
Таким образом, гиперметропия по своим последствиям является достаточно серьезным рефракционным нарушением.
Варианты гиперметропической рефракции, не связанные с процессами рефрактогенеза и истинным уменьшением переднезадней оси глаза, относятся к так называемым «индуцированным» аметропиям. Потенциальные причины: 1) отсутствие хрусталика (афакия); 2) увеличение объема сетчатки в макулярной зоне; 3) ослабление рефракции роговицы в отдаленном периоде после радиальной кератотомии. Не рассматриваются случаи ятрогенной гиперметропии, обусловленные погрешностями рефракционной хирургии.
1) Отсутствие хрусталика. Известно, что оптическая сила естественного хрусталика в среднем составляет 20 дптр; ослабление рефракции вследствие афакии, как правило, приводит к формированию высокой гиперметропии; интраокулярная коррекция как обязательный элемент факохирургии исключает возможность клинических проявлений гиперметропии.
Существуют ситуации, когда в силу различных причин не удается имплантировать ИОЛ. Приведу пример. До операции была рассчитана оптическая сила ИОЛ для достижения эмметропической рефракции 17 дптр, однако через два дня после операции, по данным авторефрактометрии, есть астигматизм после наложения шва +7,25 +5,50, сферический эквивалент рефракции 10,5 дптр. Почему возникла такая разница? Причина в вертексной дистанции. Авторефрактометр выдает данные по очковой линзе, с помощью которой вы можете существующую в глазу гиперметропию компенсировать. Очковая линза, в отличие от ИОЛ, располагается перед глазом, и ее оптическая сила автоматически усилилась. Таким образом, направление увеличения оптической силы корригирующего средства при коррекции высокой гиперметропии следующее: очковые линзы → контактные линзы → ИОЛ. Наибольшая сила у ИОЛ. Прибор позволяет изменить показатель вертексной дистанции и получить значение наиболее близкой к оптической силе, рассчитанной для хрусталика.
2) Увеличение объема сетчатки в макулярной зоне. Сдвиг рефракции в сторону гиперметропии может быть первым симптомом центральной серозной хориоретинопатии. Некоторые клинические случаи связаны с тем, что первые жалобы пациента при возникновении этого заболевания связаны с ухудшением зрения, которое легко исправляется с помощью положительной линзы, и первое время после возникновения заболевания зрение остается высоким. То есть индуцируется гиперметропия, которая не связана с уменьшением переднезадней оси, просто происходит проминенция сетчатки кпереди, ложное уменьшение переднезадней оси, что вызывает возникновение гипетропизации.
3) Ослабление рефракции роговицы в отдаленном периоде после радиальной кератотомии. Прогрессирующая гиперметропия: динамический сдвиг рефракции в сторону гиперметропии в отдаленные сроки после радиальной кератотомии. Клинические особенности: формирование в возрастном периоде 50-55 лет на фоне пресбиопии (отсутствие скрытой части); нестабильный характер с тенденцией к увеличению; иррегулярный характер рефракции (признаки неправильного астигматизма); возможность анизометропического компонента, если операция выполнена на обоих глазах.
Механизм ослабления рефракции роговицы в результате радиальной кератотомии: изменение кривизны и «природной» регулярности передней поверхности роговицы – увеличение радиуса кривизны («уплощение») в центральной зоне и уменьшение («укручение») на периферии. Основные составляющие изменения рефракции: непосредственно надрезы; силы ВГД; исходные биомеханические параметры роговицы, в частности, устойчивость к воздействию, изменяющему форму (условный критерий – жесткость). Последний критерий не учитывался, поэтому рефракционный эффект широко варьировал.
Возможные варианты изменений анатомо-оптических элементов глаза, способных гипотетически индуцировать прогрессирующую гиперметропию: истинное уменьшение переднезадней оси – невозможно; уменьшение оптической силы хрусталика – невозможно; изменение положения хрусталика относительно сетчатки (существенный сдвиг кзади) – невозможно (с учетом клинических наблюдений); проявление скрытой гиперметропии – невозможно (с учетом возраста пациента); уменьшение рефракции роговицы в центральной зоне (увеличение радиуса кривизны или «уплощение») – обсуждаемо (исходя из механизма изменения рефракции после РК).
Если мы обсуждаем это положение, то должны вернуться к составляющим эффекта операции и порассуждать, какая из этих составляющих через какое-то время после операции может измениться, чтобы эффект операции усилился. Ответ: надрезы – изменения произойти не могут; силы ВГД – могут изменяться (в этом возрастном диапазоне – риск развития глаукомы); исходные биомеханические параметры роговицы – существует возрастное снижение жесткости.
Таким образом, если говорить об основных факторах сдвига рефракции в сторону гиперметропии после РК, необходимо понимать, что это происходит в результате повышения уровня ВГД (группа риска развития глаукомы); существенного снижения жесткости роговицы в результате однонаправленного взаимодействия трех факторов: исходного, непосредственно хирургического, возрастного. В отношении хирургического воздействия необходимо отметить, что условием сохраняющегося снижения жесткости является заживление надрезов первого типа (отсутствие элементов рубцевания).
Основные принципы коррекции прогрессирующей гиперметропии: методы выбора – очковые, контактные, интраокулярные линзы; важным критерием выбора метода коррекции является приверженность пациента рекомендуемому лечению; при отсутствии выраженных помутнений хрусталика наиболее эффективной является контактная коррекция с помощью склеральных жестких газопроницаемых контактных линз. С учетом возраста у таких пациентов может меняться прозрачность хрусталика, и в качестве альтернативы можно рассматривать операцию по удалению хрусталика с имплантацией ИОЛ. Но сразу скажу, что об имплантации хрусталика, который в определенной степени может обеспечить функцию аккомодации, речь не идет, поскольку выбор оптической силы и установка астигматических линз связаны со значительными сложностями. Однако единого мнения на этот счет не существует.
