Профессор В.М. Шелудченко (Москва)
Глубокоуважаемые коллеги!
Следует понимать и не смешивать понятия «нарушение аккомодации» и «пресбиопия». Мы будем говорить только о нарушениях аккомодации, т.к. пресбиопия – это состояние комплексное и является не только нарушением аккомодации, но и нарушением конвергенции, световосприятия, контрастной чувствительности и еще некоторых функций.
Что происходит с аккомодирующим глазом, и что происходит с неаккомодирующим глазом? Всем известна теория Гельмгольца, ничего нового здесь нет. Однако совсем недавно, благодаря ультразвуковым методам исследования, было показано, что сам по себе рефлекс, работа цилиарной мышцы, работа волокон цинновых связок сохраняется, особенно передней и средней структуры.
Существуют факторы, сопутствующие аккомодации, которые также каким-то образом могут обеспечить компенсацию ее нарушения. Например, ширина зрачка: узкий зрачок может компенсировать недостаток аккомодации. Усиление яркости светового пучка: мы не задумываемся, что когда переводим взгляд с более далекого на более близкий предмет, яркость в какой-то момент возрастает, что может служить одним из стимулов к аккомодации. Аберрации: аберрации и аккомодация идут параллельно, т.к. без аберраций нет аккомодации – настраивать не на что. Астигматизм: прямой астигматизм помогает аккомодировать; наведенный астигматизм: в случае, когда участвуют внутриглазные мышцы и работа этих мышц позволяет так изменить роговицу, что возникает наведенный астигматизм на короткий промежуток времени.
Итак, интраокулярная коррекция как способ коррекции нарушения аккомодации при аметропии. На сегодняшний день сформировалось три группы интраокулярных линз, способных обеспечить коррекцию недостатка аккомодации.
Первая группа – аккомодирующие ИОЛ. Это – попытка создать механизм нативной аккомодации, по сути, его пародию или копию, но требующий рефлекторной работы цилиарной мышцы. Расчет на передние и средние волокна, идущие от цилиарных отростков.
Вторая группа ‒ псевдоаккомодирующие ИОЛ. Речь идет о попытке расположить несколько фокусов в одной плоскости, либо удлинить фокусную зону. Речь идет о так называемых «настраиваемых» линзах, требующих нейросенсорной адаптации.
Третья группа – ИОЛ, изменяющие свое преломление. Речь идет о попытке изменить преломление за счет влияния внешних триггеров, т.е. об автономных линзах. Это – самая сложная задача, и если она будет решена, несмотря на известные ограничения в применении, их действие будет максимально приближено к аккомодации.
(Далее профессор В.М. Шелудченко со ссылкой на слайды представил аккомодирующие интраокулярные линзы).
Расчет на то, что аккомодирующие линзы способны обеспечить достаточный объем аккомодации, не совсем оправдался, и главный враг этому ‒ капсульный мешок, т.к. капсульный мешок фибротически меняется, начиная с двух недель. Однако новые дизайнерские решения продолжают появляться.
Псевдоаккомодирующие линзы. Они нам известны. (Автор со ссылкой на слайд привел пример псевдоаккомодирующей линзы с ассиметричным расположением оптических зон – пресбиопической и зоной для дали). Эти линзы были сертифицированы, нашли хорошее применение в стране. Разумеется, линзы не лишены недостатков, но их можно применять при любой степени аметропии и при любой длине глаза. Правда, пациенты иногда жалуются на оптические феномены в виде полосы, разделяющей части для дали и для близи. Существуют другие парадоксальные эффекты, не поддающиеся объяснению: были случаи переворота линз, в результате чего вверху оказывалась часть для чтения, внизу – для дали, но пациенты даже в этом случае не теряли возможности чтения.
ИОЛ с маленькой апертурой 1,36 мм (диафрагмой Шейнера). Принцип работы следующий: при создании в одном глазу условий для бинокулярного разделения зрения, пациент одним глазом смотрит вдаль, другим – вблизи. При этом обычная линза имплантируется в ведущий глаз, линза с диафрагмой Шейнера – в другой глаз. Это – продукт нанотехнологии, сложный в изготовлении. Линза австралийского производства с ограниченной диоптрийностью не может использоваться при миопии. Расчет на то, что линза будет стоять только в одном глазу. Однако не все пациенты хорошо воспринимают этот принцип.
Трифокальные ИОЛ, наиболее распространенные в стране. В одной плоскости существуют 3 фокуса, позволяющие убрать все зоны провала, – на среднем расстоянии (60 см ‒ 1,5 дптр), на близком расстоянии (33 см – 3 дптр), при этом чем больше света, тем лучше для трифокальной линзы; при снижении освещенности острота зрения снижается.
Возникает вопрос о возможности перекрытия промежуточных зон: от дали до среднего расстояния, от среднего до рабочего расстояния. В таком случае требовалось бы «растянуть» фокус. Сейчас появилось новое поколение ИОЛ, пока еще не вошедшее в обиход. Принцип строения линзы с растянутым фокусом следующий. «Растягивание» фокуса можно произвести несколькими способами. Один из них – дифракционный способ, при котором подтягивание фокальных точек осуществляется за счет дифракционного распределения призм, дающего растягивание фокуса. Недостатки: дисфотопсия, снижение яркости. Пример – линза Lara (Carl Zeiss), дифракционная линза Panoptix (Alcon).
Второй способ получения растянутого изображения – способ сферических аберраций. Сферические аберрации можно расположить таким образом, что станет возможным удлинение фокуса. Эта линза формируется из трех зон: зоны положительной аберрации, зоны отрицательной аберрации, на периферии – асферика. Объединяя эти возможности, мы увеличиваем фокус. Недостатки: формирование картинки, потеря яркости, возможно снижение зрения вблизи. Примером может служить линза Symfony.
Третий способ – псевдодифракционный луч. Используется оптический элемент в центре, позволяющий «накачать» яркость. Метод запатентован, до конца понять суть его работы не представляется возможным. В центре находится специальный элемент, позволяющий «накачать» волновой фронт и растянуть фокус. К сожалению, линзы сильно зависят от размера зрачка. Устройство: центральная зона (от 0 до 1 мм) состоит из так называемой «асферической гранулы», аксиона, позволяющего превратить изображение в линейный источник оптической «подкачки», сделать более ярким и растянуть его, появляется так называемый пучок Бесселя, который обеспечивает непрерывную глубину фокуса до 3 дптр и зрение на среднее и близкое расстояние; промежуточная зона (от 1 до 3,7 мм) с дифракционной обработкой, полученной 9 концентрическими окружностями, позволяет увеличить интенсивность света при зрении вблизи; периферическая область (от 3,7 до 6 мм) – преломляющая, предназначена для зрения вдаль. Эффективность линзы зависит от работы зрачка. Производитель — Швейцария.
Несколько слов о так называемом «растянутом» фокусе. Мы привыкли к тому, что фокальная зона у человека слишком индивидуальна, ее величина варьирует от 0,25 дптр до 1,25 дптр и более. Это – природная величина, формируемая при участии ЦНС. Мы привыкли к тому, что чем меньше глубина фокуса, тем зрительное разрешение выше. В нашем случае мы в определенном смысле растягиваем фокус, и ЦНС должна к этому приспособиться, однако у меня нет полной уверенности в том, что зрительное разрешение при этом полностью сохранится. Произойдет потеря до 1,0 дптр. Для людей творческих растянутый фокус может подойти, но люди, которым необходимо более резкое зрительное разрешение, могут чувствовать дискомфорт. Однако при последнем принципе формирования растянутого фокуса (пучок Бесселя) в определенной степени уменьшаются дифракционные недостатки, а именно, хроматические аберрации.
В заключительной части – автономные ИОЛ. Это – попытка создать изменение преломления вещества линзы. Известно, что здоровый хрусталик меняет коэффициент преломления. Этот принцип заложен в аккомодирующую, полностью роботизированную линзу. Сейчас проводятся экспериментальные работы. Линза, разработанная в США, имеет следующий принцип работы. Внутри линзы вмонтированы датчики, электронные устройства, способные реагировать на два момента: ширина зрачка, яркость объекта – это те триггеры, которые запускают работу электронных механизмов внутри линзы, при этом коэффициент преломления кристаллической жидкости увеличивается и линза повышает свою оптическую силу. Линза, разработанная в Швейцарии, представляет собой, по сути, сложнейший электронный механизм, вживленный в хрусталик. При переводе взгляда меняется кривизна центральной оптической кристаллической части. Безусловно, это чудесные вещи, но жить с такой линзой, наверное, непросто, т.к. все рано или поздно ломается.
Важно понимать, что все варианты изменения фокусной области, которые я вам показал, при интраокулярной коррекции требуют участия центрального отдела зрительного анализатора, однако возможности такого участия еще не совсем ясны, и от недостатков отделаться не удается. Роботизированные механизмы искусственной аккомодации заманчивы, но могут иметь значительные ограничения в применении.
