Периферический дефокус миопических глаз в разных средствах коррекции при различном направлении взора

Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Милаш С.В., Проскурина О.В., Маркосян Г.А.
ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва

 Большинство современных методик измерения периферической рефракции (ПР) предусматривает использование бинокулярного авторефкератометра «открытого поля». «Открытое поле» позволяет измерять ПР на узкий и широкий зрачок, в горизонтальной плоскости [1], в вертикальной [2] и косой [3], в том числе в очках и контактных линзах. Методика измерения заключается в последовательной фиксации меток или световых диодов, находящихся на различном расстоянии в реальном пространстве с носовой, височной, верхней или нижней стороны от центра, положение метки фиксации взора дозируется, исходя из известного расстояния до объекта фиксации в центре и нужного угла отклонения. Для фиксации меток используют 3 различных способа: 1) с дозированным отклонением взора; 2) с соответствующим поворотом головы, так, чтобы фиксировать метку в прямом положении взора; 3) с поворотом прибора при неподвижности головы и глаз обследуемого. В некоторых работах отмечалось, что при отклонении глаза, особенно до 40° и при длительном наблюдении объекта, периферическая рефракция из-за давления век и экстраокулярных мышц имеет сдвиг в сторону миопии по сравнению с измерением в условиях поворота головы или прибора [4]. В сравнительном исследовании H. Radhakrishnan и W.N. Charman 2008 года [5] не было обнаружено значительной разницы в измерении ПР в интактных глазах при фиксации метки с поворотом глаз или с поворотом головы по крайней мере для угла отклонения до 30° и длительности фиксации <2,5 минуты. Совсем иная ситуация может складываться при измерении в условиях оптической коррекции. Различные участки очковой линзы могут попадать в зону измерения в зависимости от выбранного метода, в свою очередь, движения глаза могут вызывать смещение (децентрацию) контактной линзы.

Цель: методом внеосевой (off axis) рефрактометрии оценить периферический дефокус миопических глаз в разных средствах коррекции и при различном направлении взора.

Материал и методы. Обследовано 128 пациентов (256 глаз) в возрасте 8-14 лет (в среднем 11,07±1,39 года) с миопией различной степени (в среднем -3,57±1,27 дптр). Всем пациентам измеряли периферическую рефракцию без коррекции, в перифокальных очках (34 пациента, 68 глаз), в монофокальных очках (22 пациента, 44 глаза), прогрессивных очках (18 пациентов, 36 глаз), монофокальных МКЛ (21 пациент, 42 глаза) и после ортокератологического воздействия (33 пациента, 66 глаз).

Периферическую рефракцию определяли с помощью бинокулярного авторефкератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K. Для дозированного отклонения взора была сконструирована насадка, которая крепится к штативу прибора на расстоянии 50 см от глаз пациента. На насадке нанесены 4 метки для фиксации взора в положении 15° и 30° к носу и к виску и 2 метки в 15° кверху и книзу от центрального положения.

Результаты. Профиль ПР при контактной (ОКЛ, МКЛ) коррекции, так же как и в интактных глазах, не зависит от направления взора. При очковой коррекции относительный периферический дефокус различен при взгляде прямо и при отклонении взора.

ОК-коррекция формирует значительный миопический дефокус во всех зонах сетчатки: носовой, височной, верхней и нижней.

При коррекции МКЛ во всех перечисленных зонах формируется гиперметропический дефокус, причем в 15° к носу и к виску он увеличивается в 2-3 раза по сравнению с состоянием без коррекции. Только при высокой миопии на крайней височной периферии (Т 30°) в МКЛ возникает в среднем миопический дефокус – за счет индуцированного линзой значительного миопического астигматизма.

В монофокальных очках во всех зонах формируется гиперметропический дефокус. Его величина больше при отклонении взора, когда дефокус увеличивается в несколько раз по сравнению с исходным, и несколько меньше при взгляде прямо. В последнем случае в носовой половине сетчатки (N 15°) гиперметропический дефокус в 2 раза меньше исходного.

В прогрессивных очках при отклонении взора и к виску, и к носу во всех зонах формируется гиперметропический дефокус значительно большей, чем без коррекции, величины. Только при взгляде кверху и особенно книзу формируется миопический дефокус. При взгляде прямо на крайней височной периферии сетчатки (Т 30°) возникает миопический дефокус, во всех остальных зонах – гиперметропический большей, чем без очков, величины.

В перифокальных очках при взгляде прямо во всех зонах, кроме N 30°, формируется миопический дефокус; в N 30° остается гиперметропический, но в 4,6 раза меньший, чем до коррекции. При отклонении взора на средней носовой, височной, а также верхней и нижней периферии формируется миопический дефокус. В зонах Т 30° и N 30° сохраняется гиперметропический, но в 1,5-3 раза меньшей, чем без очков, величины.

Полученные данные можно представить в виде сводной таблицы, где показаны средняя величина периферического дефокуса во всех измеренных зонах сетчатки и скорость прогрессирования миопии на фоне различных средств коррекции.

Таблица 1

Средняя величина периферического дефокуса во всех измеренных зонах сетчатки и скорость прогрессирования миопии на фоне различных средств коррекции (сводные данные)

Как видно из табл. 1, наибольший миопический дефокус на периферии сетчатки (в зоне 15-30° от центра фовеа) наводят ортокератологические линзы (в среднем -5,0±0,58 дптр). Далее по степени коррекции исходного гиперметропического дефокуса следуют перифокальные очки. Наведенная ими периферическая рефракция соответствует относительной эмметропии. Величина ГГП за 5 лет наблюдения в этих группах была минимальной и практически одинаковой: 0,23-0,28 дптр/год в группе ОКЛ и 0,26 дптр/год в группе перифокальных очков. Во всех остальных случаях: без коррекции, в МКЛ, монофокальных очках и прогрессивных очках – на периферии сетчатки наблюдался гиперметропический дефокус, средние значения которого колебались от 0,46 дптр до 1,0 дптр. Скорость прогрессирования миопии в этих группах варьировала от 0,4 до 1,2 дптр/год.

          Приведенные данные, на наш взгляд, подтверждают благоприятное влияние устранения гиперметропического и наведения миопического периферического дефокуса на течение миопии у детей. Полученный нами суммарный эмметропический дефокус в перифокальных очках в сочетании с низким темпом прогрессирования миопии заслуживает отдельного комментария. Во-первых, в большинстве обследованных зон (7 из 10) отмечается миопический дефокус, который при подсчете средней величины был нивелирован преимущественно за счет зоны N 30°. Во-вторых, полученные нами результаты хорошо согласуются с мнением D. Atchison, считающего, что для стабилизации миопии требуется формирование эмметропии или очень слабой гиперметропии на периферии сетчатки [11].

Заключение. В отличие от контактной коррекции, периферическая рефракция в очках зависит от направления взора. Тормозящий эффект оптических средств коррелирует с исправлением существующего в близоруких глазах гиперметропического дефокуса.

Литература

1. Тарутта Е.П., Милаш С.В., Тарасова Н.А., Романова Л.И., Маркосян Г.А., Епишина М.В. Периферическая рефракция и контур сетчатки у детей с миопией по результатам рефрактометрии и частично когерентной интерферометрии. Вестник офтальмологии. 2014; 6: 44-49.
2. Verkicharla P.K., Suheimat M., Schmid K.L., Atchison D.A. Differences in retinal shape between East Asian and Caucasian eyes. Ophthalmic Physiol Opt. 2017; 37, 275–283.
3. Queirós A., Amorim-de-Sousa A., Lopes-Ferreira D., Villa-Collar C., Gutiérrez Á.R., González-Méijome J.M. Relative peripheral refraction across 4 meridians after orthokeratology and LASIK surgery. Eye Vis (Lond). 2018; 5: 12.
4. Seidemann A., Schaeffel F., Guirao A., Lopez G. N., Artal P. Peripheral refractive errors in myopic, emmetropic, and hyperopic young subjects. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2002; 19 (12): 2363-23
5. Radhakrishnan H., Charman W.N. Peripheral refraction measurement: does it matter if one turns the eye or the head? Ophthalmic Physiol Optics. 2008; 28 (1): 73-82.
6. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю. Стабилизирующий эффект ортокератологической коррекции миопии (результаты десятилетнего динамического наблюдения). Вестник офтальмологии. 2017; 133 (1): 49-54.
7. Ситка М.М., Бодрова С.Г., Поздеева Н.А. Эффективность различных способов оптической коррекции прогрессирующей миопии у детей и подростков на основе сравнительной оценки исследования аккомодации и длины глаза. Офтальмология. 2018; 15 (2S): 65-72.
8. Тарутта Е.П., Проскурина О.В., Милаш С.В., Ибатулин Р.А., Тарасова Н.А., Ковычев А.С., Смирнова Т.С., Маркосян Г.А., Ходжабекян Н.В., Максимова М.В., Пенкина А.В. Индуцированный очками «Perifocal-M» периферический дефокус и прогрессирование миопии у детей. Российская педиатрическая офтальмология. 2015; 2: 33–37.
9. Gwiazda J. et al. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44 (4):1492-500.
10. Ибатулин Р.А., Проскурина О.В., Тарутта Е.П. Многофакторные механизмы терапевтического воздействия перифокальных очков (Perifocal-M) на прогрессирование миопии у детей. Офтальмология. 2018; 15 (4): 433-438.
11. Atchison D.A. et al. Relative peripheral hyperopia does not predict development and progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis 2015; 56 (10): 6162—6170.