Антонов А.А.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Выбор оптимального лекарственного средства, обусловленный индивидуальными особенностями пациента и клинической картиной патологического процесса – залог эффективного лечения любого заболевания. Воспалительный процесс требует активной терапии независимо от вызвавших его причин. Помимо различной самостоятельной офтальмопатологии, сопровождающейся воспалением, в последнее время в связи с бурным развитием катарактальной и рефракционной хирургии часто требуется купирование состояний, вызванных операционной травмой. Адекватная терапия постоперационного воспалительного процесса имеет решающее значение для быстрого и наиболее полного восстановления зрительных функций после любого хирургического вмешательства. В противовоспалительных целях в офтальмологии давно и успешно применяются препараты группы глюкокортикоидов, однако несмотря на терапевтическую эффективность, их применение ограничивается рядом побочных эффектов, таких как влияние на обменные процессы, снижение иммунной защиты, нарушение прозрачности хрусталика, повышение внутриглазного давления (ВГД), замедление репаративных процессов и др.
Общая характеристика НПВС
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), также обладающие выраженной противовоспалительной активностью, во многом лишены недостатков, свойственных кортикостероидным препаратам. Кроме того, НПВС обладают несомненными достоинствами, позволяющими считать их перспективными для лечения различной офтальмопатологии: выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, пролонгирование мидриаза, анальгезирующий эффект, отсутствие влияния на уровень ВГД, возможность применения при поражениях роговицы.
Различия в механизме действия двух групп обусловлены их воздействием на различных этапах продукции основных медиаторов воспаления – простагландинов. Кортикостероиды, ингибируя фосфолипазу А2, блокируют синтез арахидоновой кислоты, в то время как НПВС блокируют синтез циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, катализирующего ее дальнейшие превращения. К продуктам метаболизма относятся циклические эндоперекиси, простагландины (ПГ), тромбоксан, лейкотриены и др. ПГ вырабатываются многими клетками, они относятся к числу важнейших медиаторов и модуляторов воспаления и вызывают расстройства сосудистой микроциркуляции, развитие отека, повышение болевой чувствительности, гипертермию, а также катализируют высвобождение других медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина и др.). Провоспалительные эффекты ПГ потенцируются действием свободных радикалов, образующихся при ферментативном окислении арахидоновой кислоты.
Установлено, что ЦОГ представлена тремя изоформами. Наиболее известная из них ЦОГ-1 является структурным ферментом, который синтезируется во многих клетках здорового организма и катализирует образование физиологичных ПГ, тромбоксана и простациклина, занимающих важное место в регуляции ряда физиологических процессов в организме, в том числе процессов регенерации и апоптоза. Второй изофермент – ЦОГ-2 – участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Причем ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и др.). Установлено также существование еще одной изоформы – ЦОГ-3, которая экспрессируется в головном мозге, также влияет на синтез ПГ и играет роль в развитии боли и лихорадки. Различия химического строения представителей обширной группы НПВС определяют их фармакодинамические особенности и степень влияния на различные изоформы ЦОГ.
Наиболее мощными представителями НПВС являются индометацин, диклофенак, фенилбутазон (по мере убывания эффективности). В большей степени их противовоспалительное действие обусловлено подавлением фазы экссудации, а также снижением синтеза коллагена и склерозирования тканей в фазу пролиферации.
Ингибирующее влияние НПВС блокирует биологическую активность простагландинов, ответственных за воспалительную реакцию с развитием локальной вазодилятации, отека, миграции лейкоцитов и др. эффектов. Кроме того, простагландины сенсибилизируют рецепторы к болевым медиаторам (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, снижая порог болевой чувствительности, а также повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 и др.).
Индометацин в офтальмологии
Безусловная терапевтическая эффективность применения НПВС в «большой» терапии привела к созданию капельных форм, предназначенных для местного применения в офтальмологии.
В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлено немало препаратов НПВС, однако поскольку общепризнанно наиболее мощным нестероидным лекарственным средством является индометацин, наибольший интерес представляет лидер инстилляционных НПВС – индоколлир (0,1% раствор индометацина).
Глазные капли индоколлир (Bausch&Lomb, США) выпускаются во флаконах емкостью 5 мл. Действующим веществом препарата является 0,1% раствор индометацина. Многокомпонентный состав включает несколько дополнительных ингридиентов – тиомерсал, аргинин, гидроксипропилбетациклодекстрин, соляную кислоту, воду очищенную, – каждый из которых выполняет свою значимую функцию.
Основной способ лечения офтальмопатологий – инстилляционное применение глазных капель – диктует необходимость учета некоторых специфических требований к глазным препаратам.
Основными их них являются:
– вероятность достижения «точки приложения» (роговицы, хрусталика, сетчатки и др. структур) без потери эффективности действующего вещества;
– стабилизация достигнутого результата;
– возможность комбинированного влияния на несколько звеньев процесса, сочетаемость патогенетического и симптоматического воздействия;
– отсутствие или минимизация местных и общих побочных эффектов, вероятность применения в долговременной терапии;
– прозрачность препарата и отсутствие отрицательного влияния на четкость изображения и зрительные функции;
– доступность в аптечной сети;
– наилучшая соотносимость параметров цена/качество и многие др.
В результате длительных разработок фармакологам удалось создать индоколлир – сбалансированный раствор, отвечающий современным требованиям к лекарственным препаратам. Для решения проблемы доставки действующей субстанции – гидрофобного индометацина – было найдено оригинальное высокотехнологичное решение с применением гидроксипропилбетациклодекстрина. Это вещество обладает солюбизирующим эффектом, т.е. свойством удерживать в водной среде нерастворимые компоненты. Бета-циклодекстрин – углевод, получаемый ферментативным путем из крахмала, его молекулы в упрощенном представлении являются полым усеченным конусом с гидрофобной внутренней полостью, за счет чего бета-циклодекстрин способен образовывать комплексы с другими молекулами. В комплексах включения бета-циклодекстрин является молекулой «хозяином», а включенное вещество называется «гостем». После распада таких комплексов включенное вещество в полной мере проявляет свои свойства, таким образом, индометацин не теряет свою активность в процессе доставки к точке приложения. После однократной инстилляции действующее вещество препарата определяется во влаге передней камеры в течение нескольких часов, при крайне низкой системной абсорбции.
Для стабилизации активного ингридиента индометацина в состав индоколлира введен аргинин, а соляная кислота, как и во многих других препаратах, используется для корректировки уровня pH, позволяя добиться хорошей переносимости капель, в том числе при длительном применении. Кроме того, вместо бензалкония хлорида в качестве консерванта используется тиомерсал, который является самым широко используемым консервантом для вакцин, в том числе для детей.
Таким образом, компоненты глазных капель индоколлир обеспечивают возможность в том числе и долговременной терапии в ситуациях, когда клиническая картина требует продолжительного противовоспалительного лечения.
Страницы: 1 2
