Клинические аспекты применения индоколлира
В связи с выраженной терапевтической эффективностью, возможностью воздействия не только на патогенетические звенья воспалительного процесса, но и на различные нежелательные симптомы, сопровождающие это воспаление, применение индоколлира в офтальмологической практике отличается значительным разнообразием.
Безусловно, свойства НПВС как ингибиторов негативных влияний, вызываемых простагландинами, актуальны при купировании воспалительных реакций, сопутствующих практически любому процессу: аллергическим проявлениям, острым и хроническим инфекционным воспалениям, обострениям аутоиммунных заболеваний, травматическим повреждениям глаза и др. Однако в последнее время представители группы НПВС для местного применения наиболее востребованы в терапии сопровождения различных хирургических вмешательств. Бурное развитие технологий в кераторефракционной и катарактальной хирургии привело к значительному увеличению числа операций и необходимости купирования спровоцированного операционной травмой глаза воспаления, являющегося прямым показанием для назначения индоколлира.
Его применение можно разделить на несколько этапов: дооперационную профилактику, интраоперационное воздействие и послеоперационную терапию.
С целью профилактики возможных осложнений рекомендовано применение индоколлира за 1-2 дня до операции по 1 кап. 4 раза в день, что приводит к снижению проницаемости гематоофтальмического барьера и предупреждает выброс медиаторов воспаления в ходе хирургического вмешательства.
Одним из крайне нежелательных явлений при экстракции катаракты является миоз, провоцируемый выделением простагландинов. Сужение зрачка затрудняет визуализацию, ограничивает проведение необходимых манипуляций, что в конечном итоге осложняет хирургическое вмешательство и может привести к дополнительной операционной травме структур глаза. При планируемой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы весьма актуальной является способность индоколлира к пролонгированию мидриаза на различных этапах операции, что достигается использованием препарата перед операцией совместно с мидриатиками (1-2 инстилляции).
Нарушения микроциркуляции, сосудистой проницаемости, гематоофтальмического и гематоретинального барьеров в течение хирургического вмешательства приводят к выпоту в полость глаза форменных элементов крови и белковых воспалительных фракций, вызывая повышение внутриглазного давления (ВГД), снижение прозрачности оптических сред и проявления феномена Тиндаля. Профилактическое применение индоколлира уменьшает выраженность этих явлений и способствует их быстрому регрессу при использовании препарата в послеоперационном периоде. Оптимальной схемой назначения индоколлира являются инстилляции 4 раза в день, длительность послеоперационной терапии определяется тяжестью операции и особенностями течения восстановительного периода.
Субъективная симптоматика в виде болезненности, светобоязни, слезотечения характерна в послеоперационном периоде кераторефракционных лазерных и хирургических вмешательств. Физическое и термическое воздействие лазера приводит к стимуляции выработки простагландинов, вызывая еще более интенсивную болевую реакцию, повышение ВГД. Анальгезирующий эффект индоколлира, который при такой хирургии наиболее актуален, обладает некоторыми особенностями, а именно – не снижает тактильную чувствительность поверхности глаза и частоту моргательных движений, что является крайне важным для профилактики развития постоперационного синдрома «сухого глаза».
Кроме того, важнейшим преимуществом противовоспалительной терапии НПВС по сравнению с кортикостероидами при кераторефракционной хирургии является отсутствие супрессивного воздействия на процессы регенерации роговицы. Как правило, лечение индоколлиром продолжают 4 раза в день в течение 1 недели после операции до стихания субъективной симптоматики.
Возвращаясь к хирургии катаракты, необходимо отметить, что особого внимания заслуживает категория больных, нуждающихся в комбинированных вмешательствах, например, при травматических поражениях глаза, перенесенных ранее заболеваниях и операциях, или наличии сопутствующей патологии, из которой наиболее частой является глаукома.
Особенностью экстракции катаракты с одномоментным выполнением фильтрующего антиглаукомного компонента является более выраженный перепад ВГД в ходе хирургического вмешательства и возможность геморрагического выпота, что усугубляет течение послеоперационного процесса. В то же время у больных глаукомой длительное применение кортикостероидов ограничено вероятностью подъема ВГД как побочного эффекта препаратов этой группы. Оптимальной тактикой лечения таких пациентов следует считать сочетанное применение кортикостероидов (с их постепенной отменой через 2-3 недели) и НПВС (в течение 4-6 недель) при неосложненном течении послеоперационного периода.
Высказывается обоснованное мнение, что факоэмульсификация «чистой» возрастной катаракты в современном микроинвазивном бесшовном неосложненном варианте хирургии нуждается в таком же щадящем послеоперационном лечении, включающем применение антибактериальной терапии в сроки до одной недели и инстилляций НПВС 4 раза в день в течение 4 недель, дополненном репаративной терапией. Действительно, подавляющее большинство пациентов, получающих весьма эффективный индоколлир в таком режиме, не нуждается в дополнительной противовоспалительной терапии, больные имеют высокие зрительные функции уже в первые дни после операции.
Однако еще 30-40 лет назад на заре катарактальной хирургии большое внимание уделялось кистоидному (кистозному) макулярному отёку после проникающих оперативных вмешательств, в частности, после интра- и экстракапсулярной экстракции катаракты. По данным разных авторов, это состояние клинически диагностировали в 5-30% случаев. Кистоидный отёк, развившийся в ранние сроки после операции, получил название синдрома Ирвина-Гасса. В современной щадящей технике исполнения факоэмульсификация вызывает развитие клинического макулярного кистозного отека только в 0,5-2% случаев, однако субклинические отеки, выявленные по данным флуоресцентной ангиографии, достигают 41% оперированных глаз, при этом сроки выявления микросимптоматики варьируют от 2 недель до 2 лет, чаще через 4-6 недель после операции. Заподозрить наличие макулярного отека позволяют жалобы пациента на снижение высокой в первые дни и недели после операции остроты зрения и появление метаморфопсий (искажений). В патогенезе заболевания – интра- и постоперационная активация простагландинов с увеличением проницаемости гематоретинального барьера, формированием кистозного отека сетчатки с деформацией ретинального профиля, нередко с частичной отслойкой задней гиалоидной мембраны. В группу риска развития макулярного кистозного отека попадают больные с диабетом в анамнезе, наличием эпиретинальной мембраны, окклюзией вен сетчатки, а также пациенты, применявшие до операции простагландины. С целью профилактики рекомендовано более длительное применение инстилляций НПВС для лиц, входящих в группу риска. У таких пациентов следует продолжать терапию индоколлиром до 3 мес. после операции, поддерживая таким образом низкий уровень простагландинов и стабилизируя проницаемость гемато- и ретиноофтальмических барьеров.
Ориентировочные схемы применения индоколлира
Таким образом, суммируя предложенные схемы лечения индоколлиром 0,1%, следует обозначить наиболее оптимальные из них и еще раз подчеркнуть, что в каждом конкретном случае лечащий врач принимает решение об интенсивности и продолжительности терапии, исходя из индивидуальных особенностей пациента и его клинического состояния.
Консервативное лечение воспалительных проявлений какоголибо заболевания: по 1 кап. 4 раза в день в комплексе с другими препаратами до стихания признаков воспаления, длительность терапии при хорошей переносимости индоколлира не ограничена.
Хирургическое лечение:
– во всех случаях – профилактически за 1-2 дня до операции 4 раза в день;
– при неосложненном течении постоперационного периода после кераторефракционных вмешательств – в течение 1 недели 4 раза в день, при затяжном восстановлении – до стихания признаков воспаления, отека или болевого синдрома;
– при неосложненном течении постоперационного периода при «чистой» катаракте – в течение 4 недель 4 раза в день;
– в постоперационном периоде при осложненной катаракте или комбинированных вмешательствах – в комбинации с кортикостероидами, 4 раза в день, затем продолжать применение индоколлира по показаниям до 1-1,5 мес., длительность терапии при хорошей переносимости индоколлира не ограничена.
– при хирургии катаракты у категории лиц, входящих в группу риска развития макулярного отека,
– пролонгированная терапия 4 раза в день до 3 мес. после операции.
В современном мире пациенты ориентированы на высокие технологии, позволяющие в кратчайшие сроки добиться максимально возможной реабилитации, к этой же цели стремится и врач. Успешный исход заболевания или хирургического вмешательства базируется на основных положениях: своевременность начала терапии; выбор наиболее эффективных лекарственных средств; профилактика возможных осложнений. Этим положениям полностью соответствуют НПВС, используемые в офтальмологии сегодня. Однако в последнее время уже разработаны и применяются в общей терапии НПВС нового поколения – селективные, пока недоступные для локального лечения глазных болезней. Будем ждать завтра…
Страницы: 1 2