В.В. Нероев, О.В. Зайцева, Т.Д. Охоцимская, В.А. Фадеева
ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва
Диабетическая ретинопатия (ДР) является грозным осложнением сахарного диабета (СД) и одной из ведущих причин слепоты в мире среди лиц трудоспособного возраста.
Несмотря на значительные достижения современной медицины, направленные на профилактику и своевременное лечение ДР, у ряда пациентов диабетические изменения глаз неуклонно прогрессируют, приводя к развитию пролиферативных изменений. Развитие осложнений пролиферативной ДР (ПДР) в виде массивной фиброглиальной пролиферации, тракционной или тракционно-регматогенной отслойки сетчатки является причиной значительного снижения зрения и требует хирургического лечения. Несмотря на активное внедрение современных хирургических технологий, значительно улучшающих зрительный прогноз у данной группы пациентов, оперативные вмешательства на таких глазах сопряжены с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Адекватная предоперационная подготовка, прогнозирование хода, особенностей и осложнений оперативного вмешательства представляются исключительно важными для формирования дифференцированного подхода к тактике хирургического лечения тяжелой ПДР.
Новым информативным методом визуализации глазного дна является сканирующая лазерная офтальмоскопия в режиме Мультиколор (Multicolor), (Spectralis SD-OCT, «Heidelberg Engineering», Германия). В основе данного метода лежит одномоментное получение изображения с помощью трех монохроматических лазерных источников: синего (488 нм), зеленого (515 нм) и инфракрасного (820 нм) лазеров. Различная глубина проникновения лазерных лучей позволяет визуализировать структуры глазного дна на различных уровнях. Лазерное излучение в синем диапазоне спектра четко выделяет структуры витреоретинального интерфейса. Излучение в зеленом диапазоне имеет преимущества в визуализации интраретинальных структур и позволяет лучше визуализировать архитектонику кровеносных сосудов. Инфракрасное излучение имеет самую высокую глубину проникновения, выявляя изменения на уровне наружной сетчатки и хориоидеи. В режиме Мультиколор три отдельных конфокальных изображения, полученных с помощью лазеров разной длины волны, объединяются в одно. Цветовая гамма условна, однако приближена к естественному цвету фотографий. Изображение глазного дна в режиме Мультиколор может быть сопоставлено на экране cо сканами ОКТ, а также с монохроматическими изображениями, полученными с помощью отдельных лазеров. Эти приемы позволяют оценить анатомические особенности и патологические изменения, расположенные на уровне определенных слоев сетчатки.
Цель: оценка информативности применения режима Мультиколор в комплексном предоперационном обследовании пациентов с тяжелой ПДР.
Материал и методы
Обследовано 38 пациентов в возрасте от 22 до 70 лет с тяжелой ПДР хотя бы на одном глазу (всего 56 глаз). У всех пациентов на глазном дне было выявлено массивное разрастание пролиферативной ткани, которая вызывала тракционную деформацию и/или отслойку сетчатки в заднем полюсе. Оптические среды были достаточно прозрачны для получения качественного изображения глазного дна. Комплексное офтальмологическое обследование, помимо основных диагностических методик, включало цветное фотографирование глазного дна с помощью ретинальной камеры CX-1 Digital Retinal Camera («Canon», Япония), ОКТ и обследование в режиме Мультиколор (Multicolor) с помощью ретиноангиографа Spectralis SD-OCT HRA-2 («Heidelberg Engineering», Германия). Сканирование сетчатки проводилось с использованием двух объективов — 55° и 30°. Исследования осуществлялись в условиях медикаментозного мидриаза.
Результаты
Лазерная офтальмоскопия в режиме Мультиколор по сравнению с цветным фотографированием позволяет получить объемные и детальные изображения структур глазного дна. Угол обзора 55° обеспечивает документирование совокупности пролиферативных изменений, распространенности отслойки сетчатки, кровоизлияний и т.д. Угол обзора 30° позволяет более подробно выделить детали, например, окклюзированные сосудистые ветви, новообразованные сосуды на сетчатке и в пролиферативных мембранах, места крепления мембран к сетчатке.
Сканирование в отдельных диапазонах спектра позволило выявить следующие особенности. Синий диапазон спектра позволял более четко визуализировать изменения витреоретинального интерфейса, например, эпиретинальный фиброз, ориентацию складок внутренней поверхности сетчатки, что дает возможность точно локализовать зоны витреоретинальной тракции.
В зеленом диапазоне спектра отмечена оптимальная визуализация сосудов, в том числе в составе пролиферативных мембран, кроме того, четко визуализируются участки более плотного и распространенного контакта пролиферативной ткани с сетчаткой. Инфракрасный режим визуализирует преимущественно наружные слои сетчатки и хориоидею, поэтому имеет меньшую диагностическую ценность при данной патологии.
По нашим наблюдениям, изображения глазного дна в режиме Мультиколор являются более информативными по сравнению с монохромной визуализацией. Применение этого режима позволяет объемно визуализировать преретинальные образования, определяет места крепления мембран, их архитектонику, складки пролиферативной ткани, позволяет хорошо визуализировать крупные сосуды фиброваскулярных комплексов и, кроме того, является изображением, наиболее приближенным к реальности.
При изучении периферии глазного дна были выявлены дополнительные возможности режима Мультиколор в визуализации ишемических зон. Окклюзированные сосуды, которые плохо визуализировались при цветном фотографировании глазного дна, на изображениях Мультиколор выявлялись отчетливо, имели сероватый цвет с металлическим отливом.
Заключение
Таким образом, было показано, что сканирующая лазерная офтальмоскопия в режиме Мультиколор является новым перспективным методом визуализации структур глазного дна и может быть успешно использована в комплексной диагностике, мониторинге и предоперационной подготовке пациентов с тяжелой ПДР, в том числе как альтернатива фундус-фотографии.
Данная методика не требует специального оборудования и является дополнительной опцией на сканирующем лазерном офтальмоскопе, что позволяет проводить исследование на одном приборе совместно с ОКТ.
Сборник научных трудов «XI Российский общенациональный офтальмологический форум — 2018»
