Лазерный ND:YAG витреолизис гемофтальма и УЗИ-контроль

А.Н. Иванов¹, И.Б. Алексеева¹, В.Э. Танковский¹, Е.М. Дегтярева^2
1ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва;
²ООО «Эхиноцея», г. Москва

Введение

Излившаяся в стекловидное тело кровь токсически действует на все образования глаза, вызывает дистрофические изменения сетчатой оболочки, вторичную глаукому, катаракту. Наиболее частое осложнение гемофтальма — его организация с образованием шварт. Развитие шварт ведет к функциональным нарушениям в 27% случаев, инфицированию и появлению гемоэндофтальмита, а в 5-7% — к анатомической гибели глаза [7].

В настоящее время при гемофтальмах применяют тотальную или частичную витрэктомию [1], которая дает быстрый эффект в 32-67% случаев [9]. Тем не менее большинство хирургов указывают, что зрительные функции после хирургического лечения удается восстановить лишь в 40% случаев [3, 8, 9]. Витреальная хирургия гемофтальма была и остается методом выбора, учитывая от 15 до 46% процентов осложнений [8, 9].

Работами А.В. Степанова, А.Н. Иванова c соавт. в 1990—1991 гг. доказано, что воздействие неодимового ИАГ-лазера в режиме модуляции добротности вызывает изменение коллагеновых структур стекловидного тела, его оводнение и вакуолизацию. Это обусловлено ионизацией стекловидного тела и активацией окислительных процессов в нем, что легло в основу ИАГ-лазерной деструкции патологического компонента стекловидного тела, развивающегося при кровоизлияниях. При этом лазерное воздействие позволяет не только устранять изменения в стекловидном теле, но и не допускать их развития.

Nd:YAG-лазерное воздействие на стекловидное тело сопровождается разжижением структуры стекловидного тела [6] и появлением энзимов в стекловидном теле и усилением гидроциркуляции внутри его.

Нами разработана в 1999 г. технология ИАГ-лазерного лечения деструкции стекловидного тела — ИАГ-лазерный витреолизис (Бюллетень изобретений № 25 от 10.09.1999).

Цель: изучение клинической эффективности предлагаемого метода.

Материал и методы

Для ИАГ-лазерного воздействия использована лазерная установка Visulas-YAG II фирмы «Сarl Zeiss» (Германия). Энергия импульса — 0,8-9,2 мДж (средний уровень — 6,2 мДж), количество импульсов — от 2 до 150.

Используемая нами методика ИАГ-лазерного витреолизиса при гемофтальме имеет патент на изобретение РФ № 2180204 от 22.02.2000 г. и заключается в разрушении деструкций стекловидного тела и усилении лизиса оставшихся фрагментов при ИАГ-лазерном воздействии.

ИАГ-лазерное вмешательство осуществляли от первых до 126 суток (средний срок — 17,4 суток) после образования гемофтальма.

Количество сеансов — 1-30. Критерием окончания сеанса служило состояние стекловидного тела — насыщенность фрагментами разрушенных деструктивных элементов, крови, экссудата и приближение их к наружным границам стекловидного тела.

Энергорежимы деструкции подбирались индивидуально по следующим критериям: объем и локализация гемофтальма, его акустическая плотность, наличие сопутствующей патологии.

ИАГ-лазерное воздействие начинали с центральных отделов стекловидного тела, продвигаясь по мере лизиса деструктивных элементов к периферии. При приближении к наружным границам стекловидного тела энергия воздействия должна быть снижена, т.к. увеличивается вероятность травматизации хрусталика и оболочек.

По локализации, объему излившейся крови и данным ультразвукового исследования мы выделили формы гемофтальма: частичный (передний, задний), субтотальный, тотальный [2, 5].

При частичном гемофтальме в нашем исследовании энергия воздействия составила в среднем 2-5 мДж, при субтотальном — 2-8 мДж, при тотальном гемофтальме достигала 10 мДж.

По плотности гемофтальма мы выделили следующие группы:

– плавающие помутнения — до 20 дБ;

– фиксированные помутнения и пленчатые образования — 20-30 дБ;

– грубые пленчатые фиброзные помутнения — 30-40 дБ и выше.

При воздействии на плавающие помутнения стекловидного тела плотностью около 5 дБ — энергия импульса минимальна и составляет около 1 мДж. При увеличении плотности стекловидного тела нарастает энергия ИАГ-лазерного воздействия.

В сопутствующей патологии выявлены: рубец роговицы (20%), рубец склеры (22,6%), паралитический мидриаз (8,6%), частичная и полная аниридия (4,6%), вывих и подвывих хрусталика в стекловидное тело (11,3%), катаракта (10,6%), афакия (5,1%), отслойка сосудистой оболочки (2,3%), отслойка сетчатки (1,8%), внутриглазное инородное тело (3,2%), инородное тело в орбите (5,4%), выпадение оболочек (1,3%), субатрофия (1,3%), вторичная гипертензия (1,9%).

Тяжесть сопутствующей патологии требует перехода на более щадящий и выверенный режим воздействия.

Контрольные исследования состояния стекловидного тела проводили биомикроскопическими и ультразвуковыми методами.

Ультразвуковые исследования проводили с помощью приборов А/B Scan System Model 837 фирмы «Humphrey Instruments» (A Division of «Carl Zeiss, Inc.»). Использовались электронные методы исследования, обеспечивающие повышение информативности ультразвуковой диагностики. Это прежде всего повышение мощности эхо-сигналов от глубоких структур глаза путем логарифмического усиления (LOG) и временной компенсации усиления мощности зондирующего УЗ-импульса (TGS). С той же целью нами применялся режим временной регулировки чувствительности (ВРЧ), который в иностранной литературе получил название Transfer Functions (TF). Линейный тип усиления эхо-сигналов TF1, обеспечивающий наиболее высокую чувствительность метода с максимальным диапазоном «серой шкалы», использовался при плавающих помутнениях стекловидного тела. Линейный тип усиления эхо-сигналов TF2 с широким диапазоном «серой шкалы» использовался при фиксированных помутнениях и пленчатых образованиях стекловидного тела. Режим усиления эхо-сигналов TF3, обеспечивающий повышение уровня эхо-сигналов от заднего отдела глазного яблока, позволял визуализировать слабо выраженные отраженные УЗ-импульсы от задней отслойки стекловидного тела. Логарифмический тип усиления TF4 c узким диапазоном «серой шкалы» использовался для повышения контрастности низкоамплитудных эхо-сигналов в глубоких отделах стекловидного тела. Режимы TF5 и TF6, обеспечивающие преимущественное усиление эхо-сигналов от глубоких структур глазного яблока с максимальным расширением диапазона «серой шкалы», использовали при вовлечении в патологический процесс заднего оболочечного комплекса. Антилогарифмический тип усиления TF7, обеспечивающий визуализацию с относительно небольшим диапазоном «серой шкалы», применяли при грубых пленчатых или фиброзных изменениях стекловидного тела.

Исследовано 265 больных (265 глаз) с травматическим гемофтальмом.

Причиной гемофтальма была осколочная травма глаза с внедрением инородного тела в 74 (27,9%) случаях, контузия (удар тупым предметом) — в 102 (38,4%) случаях, взрывная травма — в 19 (7,1%) случаях, огнестрельная травма — в 5 (1,8%) случаях, хирургическое вмешательство — в 65 (24,8%) случаях.

После проведения клинического обследования, включающего определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхографию (локализация, объем и акустическая плотность помутнений в стекловидном теле), больному на фоне максимального мидриаза в амбулаторных условиях под местной анестезией проводили ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело. При необходимости сеанс повторяли до устранения явлений гемофтальма и увеличивали энергию ИАГ-лазерного воздействия. В перерывах между сеансами инстиллировали 0,1% дексаметазон 3 раза в день с контролем ВГД.

Для ускорения гемолиза разрушенных структур стекловидного тела применяли в комбинациях: гепарин, эмоксипин, дицинон и аминокапроновую кислоту в инъекциях.

Результаты и обсуждение

Доказано, что ИАГ-лазерное лечение гемофтальма приводит к деструкции шварт стекловидного тела различной плотности, разрушению конгломератов крови, усилению эффекта гемолиза после консервативной терапии.

После проведения ИАГ-лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме рассасывание наблюдалось в 196 (73,9%) случаях, рецидив кровоизлияния отмечен в 39 (14,7%) случаях (от локального до субтотального) и в 19 (7,2%) случаях — остается мелкодисперсная взвесь и последующая пигментация стекловидного тела (которую мы не считаем положительным результатом, так как полностью прозрачность стекловидного тела не восстановилась). В 9 (3,4%) случаях сохранялись явления фиброза, в 2 (0,8%) случаях глаза были энуклеированы, что объясняется тяжестью травмы. В этих 11 случаях имелся значительный объем рубцовых повреждений, сочетанный характер травмы: множественные внутриглазные инородные тела, сочетающиеся с выпадением оболочек, отслойкой сетчатой и сосудистой оболочек.

В 38 (14,3%) случаях после ИАГ-лазерного воздействия произведена инструментальная витрэктомия: при рецидивирующем гемофталь-ме — 36 (16,6%) больным и при мелкодисперсной взвеси стекловидного тела — 22 (8,3%) больным. При последней патологии отмечается выраженное разжижение стекловидного тела, так что при витрэктомии использовали в основном режим аспирации.

Исходы организации излившейся крови адекватно фрагментируются, а затем также хорошо подвергаются лизису после ИАГ-лазерного воздействия как в ранние, так и поздние сроки после гемофтальма. Наблюдалось уменьшение акустической плотности стекловидного тела во всех случаях.

Среди больных, которым проводилось ИАГ-лазерное воздействие без усиливающего гемолиз консервативного лечения, рассасывание гемофтальма произошло на 12-45 сутки (средний срок — 26,6 суток), а в группе, где использовали эти средства — на 9-33 сутки (17,2 суток). Также отмечено, что терапевтический эффект усиления гемолиза крови в стекловидном теле проявляется на половинной дозе препарата, которая рекомендована для стандартного применения.

В 24 (9%) случаях отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст., из них в 17 (6,4%) случаях применяли интенсивный курс гипотензивной терапии в течение 1-3 недель. Мы связываем подъем ВГД с оводнением стекловидного тела при воздействии на высоком энергетическом режиме. После компенсации ВГД лечение гемофтальма продолжено с помощью ИАГ-лазерного воздействия, но со снижением энергетических параметров и объема вмешательства. Энергетический режим также был снижен в 5 случаях ИАГ-лазерного воздействия при рецидивирующем кровоизлиянии, но при этом увеличилось количество лазерных сеансов.

Гемолитический эффект ИАГ-лазерного воздействия наблюдался и в случаях, когда не было явного разрушающего действия и без видимых импульсных разрядов. Острота зрения улучшилась на 0,01-0,7 в 232 (87,5%) случаях и не отмечено положительной динамики в 33 (12,5%) случаях.

Методика ИАГ-лазерного витрео-лизиса позволяет достичь визуального эффекта без хирургического вмешательства как при незначительных изменениях стекловидного тела, так и при обширных и грубо выраженных, дать стимул к рассасыванию деструктивных изменений стекловидного тела. Данный вид операции облегчает в ряде случаев и витрэктомию, вызывая разжижение стекловидного тела и разрушение деструктивных проявлений с дальнейшим лизисом.

Предлагаемый метод можно представить как операцию выбора при травматическом гемофтальме. При этом возможно использование фибринолитика как более сильного «активатора» лизиса разрушенных ИАГ-лазером патологических образований стекловидного тела [7].

Выводы

1. ИАГ-лазерное воздействие на патологические изменения стекловидного тела при гемофтальме эффективно и вызывает их разрушение с последующим лизисом.
2. ИАГ-лазерный витреолизис является операцией выбора при травматическом гемофтальме.
3. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело может быть как самостоятельной хирургической единицей, так и дополнительным вмешательством при хирургическом или консервативном лечении гемофтальма.
4. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело сокращает сроки лечения травматического гемофтальма.

Литература

1. Бойко Э.В. Оптимизация витреальных вмешательств при гемофтальме. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб.; 1994: 21.
2. Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза. М.: Медицина; 1975: 310.
3. Иванов А.Н. Система лазерно-инструментальной профилактики и лечения последствий и осложнений механической травмы глаза. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2003: 39.
4. Махачева З.А. Анатомия стекловидного тела. Офтальмохирургия. 1994; 2: 38-42.
5. Ромащенко А.Д. Диагностика и патогенетически ориентированное лечение травматического гемофтальма. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 1988: 45.
6. Степанов А.В., Бабижаев М.А., Иванов А.Н., Айтмагамамбетов М.Т., Деев А.И. Фотоповреждение глаза при воздействии излучения ND:YAG лазера с модулированной добротностью: физико-химические структурные изменения хрусталика и стекловидного тела. Вестник офтальмологии. 1990; 106 (1): 31-35.
7. Степанов А.В., Зеленцов С.Н. Контузия глаза. СПб.; 2005: 104.
8. Тульцева С.Н. Лечение внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб.; 1996: 21.
9. Чичуа Г.А. Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и ее роль в патогенезе отслойки сетчатки. Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 1997: 156.

Сборник научных трудов «XI Российский общенациональный офтальмологический форум — 2018»