Сателлитный симпозиум, организованный компанией «Трейдомед Инвест»
22 марта 2019 года в рамках программы научно-практической конференции «Современные технологии витреоретинальной хирургии» состоялся сателлитный симпозиум, организованный компанией «Трейдомед Инвест», на тему «Инновационные лазерные технологии компании ELLEX (Австралия)».
Профессор Андреа Кусумано (Италия)
С сообщением «Доказанное улучшение остроты зрения как результат омоложения сетчатки с помощью лазерной технологии 2RT при сухой форме ВМД» выступил профессор Андреа Кусумано (Италия). Задача новой технологии лазерной терапии — замедление прогрессирования ранней и промежуточной ВМД. Лазерная система 2RT генерирует сверхкороткие, трехнаносекундные (3/1000000000 сек.) импульсы, стимулирующие процесс восстановления функций комплекса «пигментный эпителий — мембрана Бруха» сетчатки без разрушения фоторецепторов. Новая технология продемонстрировала свою эффективность во многих экспериментах, а также в клинических исследованиях.
Известно, что с возрастом нарушается функция пигментного эпителия, снижается проницаемость мембраны Бруха, в ней скапливаются продукты неполного разрушения фоторецепторов в виде друз. Наносекундный импульс лазерной системы 2RT локально стимулирует апоптоз клеток пигментного эпителия, что приводит к активизации метаболизма клеток в сопредельных зонах, высвобождению активных форм металлопротеиназ, влияющих на проницаемость мембраны Бруха. Клинически отмечается уменьшение друз, улучшение функции сетчатки, что подтверждено результатами микропериметрии и ЭРГ. Достижение терапевтического эффекта не сопровождается повреждением светочувствительных структур глаза, так как при экспозиции в 3 нс энергия физически не может распространиться за пределы клетки пигментного эпителия. Технология 2RT корректирует дисфункцию пигментного эпителия сетчатки, мембраны Бруха, которые лежат в основе патофизиологии ВМД.
Докладчик остановился на результатах большого, мультицентрового, рандомизированного, трехлетнего, плацебо-контролируемого исследования LEAD (Substhreshold nanosecond Laser intervention to slow progression in Early stages of Age-related macular Degeneration) безопасности и эффективности воздействия подпорогового наносекундного лазерного вмешательства при ВМД, проведенного под руководством профессора Робин Гуймер (Австралия). По итогу 3 лет в per protocol анализ попали 243 пациента: 124 пациента в основной группе и 119 пациентов в группе плацебо. Каждому пациенту из основной группы в течение 3 лет каждые 6 месяцев проводилось лазерное лечение, включавшее по 12 импульсов 2RT в перимакулярной зоне. Из исследования были исключены пациенты с атрофией пигментного эпителия. Результаты показали полную безопасность воздействия 2RT. Было отмечено, что эффект лазера может отличаться в зависимости от фенотипа сухой ВМД, в том числе наличия ретикулярных псевдодруз. Проведенный далее post hoc анализ показал четырехкратное снижение риска прогрессирования ВМД в 76% глаз из начальной выборки, не имеющих ретикулярных псевдодруз. При этом для оставшихся 24% глаз с ретикулярными псевдодрузами воздействие лазером, напротив, статистически значимо увеличивало риск прогрессирования заболевания. Наличие пигментных аномалий не продемонстрировало статистически значимого влияния на терапевтический эффект лечения. В будущем планируется дальнейший мониторинг пациентов исследования LEAD, проведение более детального изучения воздействия наносекундного лазера для пациентов с ретикулярными псевдодрузами, а также исследование новых протоколов лечения 2RT с использованием большего числа импульсов.
А.Н. Коробицин (Казань) выступил с сообщением «Невозможное возможно? Допустима ли лазеркоагуляция фовеолы?» Докладчик представил клинический опыт лечения хронической центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) с точкой фильтрации в аваскулярной зоне. ЦСХ — идиопатическое заболевание, в основе которого лежат увеличение проницаемости хориокапилляров, фокальная или диффузная дисфункция ретинального пигментного эпителия, приводящие к развитию серозной отслойки нейроэпителия. В приведенных клинических примерах идентификация точки фиксации проводилась с помощью ОКТ-ангиографии для исключения наличия хориоидальной неоваскуляризации. В таких случаях общепринятой является выжидательная тактика, обсуждается применение фотодинамической терапии. Лазерное лечение высокоэффективно при экстрафовеолярной локализации очага транссудации, выявляемого при ФАГ. Противопоказанием для лазерного лечения считается локализация точки просачивания в бессосудистой зоне.
Автор привел результаты лечения 32 глаз пациентов с хронической ЦСХ при юкстафовеолярной локализации точки просачивания. Лазерное лечение сетчатки в зоне фовео-лы проводилось на лазерной установке Ellex Integre Pro Scan 561 нм с применением малой мощности и короткой экспозиции излучения. Точка фильтрации идентифицировалась с помощью ОКТ-ангиографии.
В результате лечения по данным ОКТ в 100% случаев произошло полное прилегание нейроэпителия, острота зрения повысилась с 0,78±0,15 до 0,89±0,08. На 2 глазах в течение 6 месяцев произошел рецидив ЦСХ с формированием другой точки фильтрации, по поводу чего была успешно проведена повторная лазеркоагуляция по описанной методике.
«Оптимизация технологии паттерновой лазерной коагуляции сетчатки у детей с активными стадиями ретинопатии недоношенных с использованием Ellex Integre Pro Scan» — тема доклада, с которым выступила Ю.А. Сидорова (Калуга). Основным методом лечения активных стадий ретинопатии недоношенных (РН) является коагуляция аваскулярных зон сетчатки с целью разрушения ишемических зон, блокирования выработки ангиогенных факторов. Проведение лазеркоагуляции сетчатки детей сопряжено с рядом сложностей, включая недостаточную визуализацию всей площади аваскулярной сетчатки, вариабельность формы вала пролиферации при отсутствии возможности ротации паттернов и сложности их стыковки, необходимость длительного наркозного пособия соматически тяжелому ребенку.
Целью работы явилась оптимизация технологии паттерновой коагуляции сетчатки и оценка возможности интегрированной системы Integre Pro Scan у детей с активными стадиями РН.
Система паттерновой коагуляции Integre Pro Scan (561 нм) позволяет управлять паттернами через настольную беспроводную сенсорную панель, перемещать паттерн, изменять его размер, плавно менять поворот и кривизну.
Докладчик представила результаты лечения детей с РН с использованием технологии проведения гексагональной лазерной коагуляции сетчатки на офтальмокоагуляторе Integre Pro Scan. Показано, что гексагональная форма паттерна позволяет провести тканесберегающее эффективное лечение активных стадий РН; возможность ротации паттернов обеспечивает оптимальное повторение конфигурации вала пролиферации; идеальное сопоставление с ранее нанесенным паттерном оптимизирует время лечения.
Докладчик отметила, что транспупиллярная гексагональная паттерновая лазеркоагуляция является дозированной, тканесберегающей технологией с прогнозируемым клиническим ответом, позволяет сократить продолжительность вмешательства. Совершенствование паттерновых офтальмокоагуляторов и появление инновационных интегрированных технологий открывают новые возможности в повышении эффективности лечения активной РН.
Ю.Ю. Хзарджан (Волгоград) от группы авторов сделала доклад на тему «Анализ эффективности и бе-зопасности YAG-лазерного витрео-лизиса помутнений стекловидного тела». В исследовании приняли участие 33 пациента. Критериями включения были длительно существующие (более 3 месяцев) жалобы на плавающие помутнения, влияющие на качество зрения; локализация помутнений стекловидного тела на расстоянии более 3 мм от сетчатки и задней капсулы хрусталика; отсутствие факторов риска развития отслойки сетчатки. К критериям исключения относились воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза: отслойка сетчатки или периферическая витреохориоретинальная дистрофия с факторами риска ее развития; сосудистые заболевания сетчатки; наличие помутнений роговицы и хрусталика, мешающие фокусировке на плавающих помутнениях стекловидного тела; локализация помутнений стекловидного тела на расстоянии менее 3 мм от сетчатки и задней капсулы хрусталика.
YAG-лазерный витреолизис проводился с помощью системы Ultra Q Reflex с использованием следующих параметров: длина волны — 1064 нм; длительность импульса — 4 нс; мощность — 3,5-7,5 мДж (в зависимости от типа и глубины расположения помутнения); количество импульсов варьировало от 30 до 300 в зависимости от размеров помутнения; количество сеансов — от 1 до 3. Прямое коаксиальное освещение использовалось при работе с помутнениями, лежащими в средних и глубоких отделах стекловидного тела и обеспечивало бестеневую визуализацию и четкую фокусировку.
После процедуры YAG-лазерного витреолизиса пациенты отмечали субъективное улучшение качества зрения, однако по остроте зрения различий не было. Клинически отмечено уменьшение или исчезновение плавающих помутнений; площадь помутнений уменьшилась в 3-4 раза, показатели затенения — в 2 раза, индекс интенсивности — в десятки раз. На основании проведенного исследования подтверждено, что YAG-лазерный витреолизис является эффективным и безопасным методом лечения и может быть рекомендован для использования в широкой практике лазерных хирургов.
Продолжил тему YAG-лазерного витреолизиса А.О. Шестаков (Иркутск), представивший практические аспекты процедуры. Среди вариантов решения проблемы плавающих помутнений — наблюдение, хирургия, лазерный витреолизис — последний является наиболее предпочтительным. Преимущества витреолизиса: безопасность (0,1% осложнений), эффективность (85-92%); высокая степень удовлетворенности пациентов, отсрочка или отмена хирургического лечения. Однако следует всегда помнить о необходимости тщательного соблюдения зон безопасности в 3 мм от сетчатки или хрусталика, нарушение протокола может привести к нежелательным осложнениям. При отсутствии у хирурга достаточного опыта также не рекомендуется проведение лечения факичным пациентам по этим же соображениям.
Способами воздействия во время проведения витреолизиса являются испарение, фрагментация, дислокация помутнений. Докладчик обратил внимание на то, что для достижения оптимального результата необходимо добиваться испарения (лизирования) помутнений, что требует большей энергии лазерного излучения.
При подборе пациентов на процедуру необходимо обращать внимание на тип помутнений. Хорошо поддаются витреолизису «крышечка» (тип I), кольцо Вейса (тип II), полиморфные структуры (тип III). Более тщательной работы требуют облаковидные диффузные помутнения (тип III). Витреолизис невозможен при множественных стромальных диссеминированных помутнениях (тип III), при вторичных помутнениях, вызванных системными заболеваниями (тип IV).
Целью витреолизиса является улучшение качества зрения пациента. Пациент должен иметь реалистичные ожидания по поводу результатов лечения.
Докладчик подчеркнул, что для проведения качественного витрео-лизиса необходима современная установка с возможностью коаксиального расположения осей осветителя микроскопа и самого лазера, четкое понимание расположения помутнений, типа помутнений.
Б.А. Нормаев (Москва) выступил с заключительным докладом на тему «Анализ эффективности и безопасности различных типов помутнений стекловидного тела». Среди помутнений стекловидного тела выделяют первичные изменения структуры стекловидного тела, ослабление его связи с сетчаткой, и вторичные изменения, включающие кровоизлияния, крышечки разрывов, амилоид, воспалительные клетки, лекарственные средства, астероидный гиалоз, инородные тела.
В клинической практике выделяют: кольца Вейса, являющиеся производным задней гиалоидной мембраны; облаковидные помутнения — измененный матрикс стекловидного тела; мембранозные помутнения, представляющие собой, с точки зрения авторов, стенки каналов цистерн и сумок.
Автор обратил внимание, что исходный тип помутнения стекловидного тела имеет различное влияние на субъективное качество зрения. Целью исследования стала оценка клинико-функциональных результатов YAG-лазерного витреолизиса при различных исходных типах помутнений стекловидного тела.
В исследовании приняли участие 102 пациента (102 глаза) с жалобами на «плавающие мошки в глазу», длительностью симптомов более 2 месяцев, с первичным типом помутнений стекловидного тела. Расстояние от помутнений до внутренних структур глаза превышало 3 мм по данным ультразвукового В-сканирования. В группе пациентов, которым проводилось лазерное лечение, были выделены 3 подгруппы: с кольцами Вейса (I подруппа), облаковидными помутнениями (II подгруппа) и мембранозными помутнениями (III подгруппа).
YAG-лазерный витреолизис проводился с помощью системы Ultra Q Reflex. Сроки наблюдения составили: 1 неделя, 1, 3, 6, 12 месяцев от начала лечения. Среднее количество сеансов в I подгруппе — 1,3; во II подгруппе — 2,6; в III подгруппе — 2,1. Удовлетворенность пациентов лечением в I подгруппе составила 92%; во II подгруппе — 74%; в III подгруппе — 18%.
Проведенные исследования показали, что YAG-лазерный витрео-лизис является высокоэффективным методом лечения различных типов помутнений стекловидного тела. Лазерное лечение показало наибольшую эффективность при наличии у пациентов кольца Вейса, а также облаковидных помутнений. Метод позволяет достичь существенного повышения клинико-функциональных результатов и высокой удовлетворенности пациентов. Безопасность YAG-лазерного витреолизиса подтверждается отсутствием интра- и послеоперационных осложнений.
Подготовил Сергей Тумар
