Интервью с заместителем генерального директора ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научной работе, председателем Общества офтальмологов России, доктором медицинских наук, профессором Борисом Эдуардовичем Малюгиным.
— Борис Эдуардович, позвольте, прежде всего, поблагодарить Вас за то, что нашли возможность пообщаться с нами. Начать разговор нам бы хотелось с прошедшей в октябре месяце конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». Два из трех дней конференции прошли в «Рэдиссон Ройял». Повлиял ли перенос места проведения конференции за пределы МНТК на состав участников?
— Безусловно, повлиял. Собственно, это решение и было обусловлено тем, что конференции уже 18 лет, она постоянно развивалась, и на сегодняшний день ей стало тесно в стенах института. Мы установили планку на таком уровне, который приближал бы нашу конференцию к международным стандартам конгрессов, проводимых ведущими мировыми профессиональными сообществами. Конференцию можно сравнить с айсбергом. Научные заседания — это вершина, кульминация процесса, в основе которой — колоссальный объем подготовительной работы. В распоряжении организаторов должны быть современные аудитории, качественное видео- и аудио-оборудование, просторные выставочные холлы.
В лечебном учреждении возможно проведение мероприятий с участием нескольких десятков и даже сотен человек, но когда счет идет идет на тысячи — это в корне меняет дело. В конгресс-холле «Рэдиссон Ройял» в нашем распоряжении было все необходимое. Думаю, выбор новой площадки повлиял и на существенный рост количества участников — в конференции приняли участие почти полторы тысячи человек. Это было непростое решение, но уже сейчас очевидно, что оно абсолютно обосновано.
— Первый день был целиком посвящен глаукоме. Чем вызвано обращение к этому заболеванию в рамках «катарактально-рефракционной» конференции?
— «Глаукомный день» проводится в рамках данной конференции не впервые. Существует много смежных патологий, с которыми приходится сталкиваться врачу. Порядка 20% пациентов, приходящих на прием к хирургу, оперирующему катаракту, имеют нарушения офтальмотонуса или ранее были оперированы по поводу глаукомы, или принимают антиглаукомные препараты. Направление сочетанной хирургии катаракты и глаукомы сейчас очень актуально, оно быстро развивается, появляются новые разработки, с которыми необходимо знакомить практикующих врачей. Организовав «Глаукомный день» в МНТК, мы подчеркнули связь с Alma Mater, преемственность в развитии данного научно-практического мероприятия.
— Ваш программный доклад в «Глаукомный день» был посвящен теме «Инновационные технологии в комбинированной хирургии глаукомы и осложненной катаракты». Не могли бы Вы тезисно познакомить читателей газеты со своей лекцией?
— На сегодняшний день мы видим радикальное изменение подходов к лечению глаукомы. Расширяется круг специалистов, признающих это заболевание хирургическим. Я помню, что Святослав Николаевич Федоров в отношении глаукомы был всегда настроен радикально.
С его точки зрения, вопрос лечения этого заболевания следовало решать хирургическим путем. На тот момент мнение Федорова разделяли далеко не все офтальмологи. Многие годы превалировала иная позиция, но буквально пару лет назад с «высоких» трибун международных глаукомных конгрессов вдруг зазвучала хорошо нам знакомая «мелодия» о том, что глаукома — это все-таки хирургическое заболевание и к ее лечению необходимо подходить более активно. Причин тому несколько: был накоплен существенный материала по побочным эффектам медикаментозной терапии, определена роль соблюдения пациентами режима назначений, были досконально изучены все недостатки традиционных методов хирургии глаукомы и вместе с тем появились новые методы хирургии, различные дренажные устройства.
Свой доклад я сфокусировал на технологии MIGS (микроинвазивная хирургия глаукомы — англ.). На определенном этапе развития офтальмохирургии некоторые ученые трактовали этот термин с позиции уменьшения размеров традиционных хирургических вмешательств (синусотрабекулэктомии или непроникающей глубокой склерэктомии). По очевидным причинам формирование лоскута склеры на 1 мм меньше или больше может давать определенные преимущества. Однако этот подход не представлял собой качественно новой ступени и не переводил хирургию глаукомы на принципиально другой уровень решения проблемы.
Сейчас же мы являемся свидетелями того, что сформировался иной подход к микроинвазивности. Под термином «MIGS» подразумевают различные оперативные вмешательства, осуществляемые доступом ab interno со стороны передней камеры и предполагающие использование дренажных устройств. Такие вмешательства, как правило, не приводят к формированию фильтрационной подушки. Другими словами, MIGS — это бужирование и активация естественных путей оттока. Дренажи, используемые при MIGS, могут вводиться в шлеммов канал, супрахориоидальное пространство или интрасклерально. В последнем случае внутрикамерная влага отводится в субконъюнктивальное пространство, при этом имеет место некое подобие фильтрационной подушечки.
Как правило, такие операции не приводят к выраженному снижению уровня ВГД и являются менее эффективными по сравнению с традиционными, что обосновывает их применение на начальных стадиях развития заболевания, часто в сочетании с экстракцией катаракты, которая, как мы знаем, обладает определенным гипотензивным эффектом. С другой стороны — профиль безопасности таких операций очень высок. Они сопровождаются минимальным количеством осложнений.
Появление MIGS обусловило разработку новых технологий, в частности, изучение прижизненных путей оттока камерной влаги при помощи ОКТ (оптической когерентной томографии). В учебниках шлеммов канал представлен упрощенно, в виде циркулярной структуры, которая, как шланг, лежит в углу передней камеры и фильтрует жидкость через своеобразное сито (трабекулярную сеть) по всей своей окружности. На самом деле это не так. Шлеммов канал характеризуется сегментарным строением, отрезки «шланга» между собой не связаны; при этом каждый сегмент связан со своими коллекторными канальцами. При стентировании шлеммова канала мы можем ввести дренаж в нужное место, но можем и промахнуться и попасть в зону между сегментами. Очевидно это снижает эффект вмешательства до минимума или исключает его полностью. Сейчас на базе ОКТ создана технология, позволяющая изучить шлеммов канал, так называемая «аквография». Новое направление мне представляется чрезвычайно интересным и перспективным.
Возвращаясь к глаукомной хирургии, думаю, что при далеко зашедших стадиях глаукомы и при высоких значениях офтальмотонуса альтернативы традиционной антиглаукомной хирургии пока нет. Но дальнейшая разработка технологии MIGS, так же как и поиск оптимальных точек клинического ее применения, вполне логична и представляет ярко выраженный тренд современной офтальмологии. Собственно анализу всех сторон данной проблемы и был посвящен мой доклад.
— Вы отдаете предпочтение какой-либо из представленных в лекции технологий? Широко ли сегодня распространена в системе МНТК технология MIGS?
— Если говорить о технологиях, основанных на использовании новых видов имплантов (iStent, Hydrus и др.), то они не зарегистрированы на территории России, и пока по понятным причинам применять их мы не можем. С другой стороны, такие технологии, как трабекулотомия ab interno, применяются. Надо отметить, что эта операция продемонстрировала неплохую эффективность и нашла свое место в хирургическом арсенале.
Но, несмотря на то что по причинам, о которых я только что сказал, мы не можем применять весь спектр современных технологий, мы внимательно следим за работой зарубежных коллег, изучаем публикации. Надо сказать, что в отношении некоторых типов операций и имплантов первоначальные радужные надежды не оправдались. Таким образом, с одной стороны, жаль, что мы не являемся пионерами и не применяем те или иные технологии, с другой — можем выждать паузу, и нам не придется повторять чужие ошибки и набивать шишки, которые неизбежно достаются первопроходцам. Также хочу отметить, что параллельно мы ведем разработки технологий, основанных на оригинальных, отечественных имплантах. Убежден, что они являются не менее перспективными, чем зарубежные аналоги.
