— Борис Эдуардович, Вы фактически ответили на вопрос, который звучит так: «Несколько лет назад в одном из интервью газете «Поле зрения» на вопрос о перспективах развития фемтосекундных технологий Вы высказались довольно осторожно: «Будущее покажет…»
— То самое будущее, в котором мы с Вами сейчас находимся, показало, что взвешенный и осторожный подход не помешает при оценке любой новой медицинской технологии. Для этого и существует практика экспертной оценки, основанная на скрупулезном научном анализе результатов. Мало того, в мировой практике эта оценка может осуществляться одновременно разными научно-исследовательскими группами, независимыми от производителей, что чрезвычайно важно. Прикладная медицинская наука собственно для этого существует и фактически так развивается: появляется нечто новое — лекарственный препарат, оборудование, будь то диагностическое или операционное, — его начинают применять в практике, далее происходит апробация, оценка экспертами. Затем новинка либо принимается, либо отвергается, или совершенствуется. В этом процессе возникает интересный симбиоз «врачи — производители». И те и другие заинтересованы в развитии, совершенствовании технологий. Производители четко осознают необходимость постоянного генерирования новых идей, т.к. если чуть замедлить развитие, конкуренты обойдут. Врачи заинтересованы в применении новых технологий, что расширяет их возможности, в том числе по лечению той категории пациентов, которым они раньше по объективным причинам не могли помочь или делали это на ином качественном уровне. Замечательно, что процесс инновационного развития медицины, когда все участники процесса объединены одной задачей — создания новых технологий и их внедрения для достижения наилучшего результата в лечении пациентов, — происходит непрерывно. И всегда сохраняется интрига: какая новая технология появится завтра. Предсказать это сложно, а порой и просто невозможно.
— Еще один даже не вопрос, а ремарка, подтверждающая Вашу точку зрения относительно фемтолазерной технологии ФЭК: «Ваши коллеги из Санкт-Петербургского филиала, доктора С.В. Шухаев и А.А. Науменко, представили доклад «Субъективная оценка пациентами результатов двух вмешательств: факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением и традиционная мануальная факоэмульсификация», который показал, что пациенты лучше переносят классическую мануальную ФЭК, при этом разницы в качестве зрения отмечено не было…»
— Мне кажется, что доктор Шухаев с коллегами, сосредоточившись на конкретном киническом случае, сами того не подозревая, затронули крайне интересную и актуальную тему. Называется она — «система PRO» (patient reported outcomes) и представляет собой оценку пациентом результата собственного лечения. Приведу пример для простоты понимания: берем некий новый противоопухолевый препарат. Пациент его начинает принимать и получает великолепный результат, опухоль регрессировала, перспективы выживаемости пациента отличные. Но «маленький» нюанс — пациента каждый день тошнит, все время кружится голова, он не может ходить, не может работать…
— …но живет при этом до 100 лет…
— Да, и при этом живет до 100 лет! Если мы оцениваем результат лечения с формально-медицинской точки зрения, получаем прекрасный результат: болезнь вылечили, все замечательно! Человек живет. Но если говорить о качестве жизни, то оно ничтожно низкое. Наверное, этот пример из области онкологии несколько грубоват. Давайте приведу аналог из нашей профессии. Хирург имплантирует мультифокальный искусственный хрусталик, тем самым обеспечиваем пациенту зрение на близком расстоянии и вдаль. Однако вечером человек видит круги светорассеяния, засветы, ощущает неприятные оптические симптомы.
Задаем себе вопрос: достигли ли мы цели, обеспечив человеку зрение вблизи и вдаль? Да, достигли. Если на этом поставить точку и не поинтересоваться, остался ли пациент доволен результатом, все ли его устраивает, нет ли жалоб, то существенную часть картины мы не узнаем и не поймем. Получается, что оценка медицинской технологии должна осуществляться как врачами, так и пациентами. И при этом шкалы оценки у нас различные. Мы, врачи, оцениваем свои результаты, например, в процентах улучшения остроты зрения, а пациент дает свою оценку — по наличию/отсутствию и степени субъективных симптомов и ощущений. В этом — основа системы PRO.
Еще одна немаловажная сторона вопроса — оценка медицинского учреждения, при которой первостепенное значение имеет степень удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью. При этом спектр вопросов достаточно широк: пациент ранжирует то, как его приняли в мед-учреждении, как разъяснили предстоящее лечение, сколько времени было потрачено на ожидание приема, диагностическое обследование и операцию, в случае ее проведения. Как правило, мы, хирурги, сосредотачиваемся на оперативном вмешательстве — как оно прошло и какая в финале получена острота зрения. Обратная сторона медали нередко ускользает из виду.
А ведь она очень важна. На основании оценки удовлетворенности пациента качеством оказанных медицинских услуг в некоторых странах составляются рейтинги лечебных учреждений, служащие основой для финансирования этих учреждений. Клиники, находящиеся на верхних строчках, получают максимальную оплату за пролеченного больного, менее рейтинговые учреждения — с понижающим коэффициентом. Тем самым происходит мотивация медучреждения на повышение качества оказываемой помощи.
Я извиняюсь за столь обширный экскурс в эту не относящуюся непосредственно к конференции область. Но я тем самым хочу подчеркнуть, что в этом, на первый взгляд, обособленном клиническом случае, о котором докладывали коллеги из Петербурга, кроется глубочайший смысл. Пациент должен быть удовлетворен не только некоей манипуляцией, он должен быть удовлетворен всем процессом лечения. Это — вектор развития медицины и в нашей стране, и во всем мире на многие годы вперед.
— Борис Эдуардович, в конференциях, организуемых в МНТК, традиционно принимают участие ведущие офтальмологи из различных стран мира. Кто из известных докторов приехал в Москву в этот раз? Представьте их, пожалуйста. Какие доклады произвели на Вас наибольшее впечатление?
— В этом году на конференцию приехали многочисленные делегации различных офтальмологических обществ. Профессор Руди Нуйтц (Нидерланды) представлял Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS). Он выступил с почетной лекцией имени академика С.Н. Федорова и представил результаты только что закончившегося исследования PREMED. В нем изучали различные схемы медикаментозной терапии, позволяющие предотвратить развитие макулярного отека после операции по поводу катаракты. В результате был сделан вывод о целесообразности применения комбинации стероидных и нестероидных препаратов в инстилляциях.
Полагаю, что представленное исследование на долгие годы определит оптимальный вектор фармакотерапии у данной категории пациентов, в особенности с сопутствующей патологией (сахарный диабет). Доктор Оливер Финдл (Австия) предложил свой метод расчета оптической силы ИОЛ при помощи метода трассировки лучей (ray tracing). Метод обеспечивает принципиально новый уровень предсказуемости рефракционных результатов катарактальной хирургии. Доктор Жан-Пьер Розенбаум из Парижа поделился своим опытом имплантации мультифокальных ИОЛ различных моделей и фирм-производителей. Сейчас он работает над компьютерной технологией симуляции характера зрения в послеоперационном периоде, которая поможет определиться, какая конкретная модель линзы больше подходит для того или иного пациента. Коллега из Сингапура, доктор Дж. Мехта, специалист по кератопластике, поделился опытом сочетанных операций при патологии роговицы и хрусталика. Было и много других, не менее ярких, выступлений коллег из Израиля, Индии, Германии, Италии, Латвии и ряда других стран. Для нас представляется очень важным приглашать лучших, самых ярких представителей нашей профессии, чтобы молодые специалисты, у которых пока нет возможности выезжать на международные конференции, могли «насытиться» их знаниями, опытом. В этом мы видим одну из приоритетных задач Общества офтальмологов России. Мне представляется, что мы общими усилиями успешно ее решаем.
Но говоря о зарубежных докладчиках, думаю, стоит упомянуть и отечественных. Уровень их презентаций за последние годы существенно возрос. Это интересные и яркие работы, которые не стыдно представить на любом самом высоком международном форуме. Особого упоминания заслуживает почетная лекция имени академика С.Н. Федорова, прочитанная академиком РАН Сергеем Эдуардовичем Аветисовым. Он представил нам результаты своих раздумий и интересный, особый взгляд на проблему классификации высоких аметропий.
— Борис Эдуардович, нам не раз приходилось слышать мнение некоторых Ваших коллег о том, что иностранные докладчики, принимающие участие в наших мероприятиях, ничему новому российских офтальмологов научить не могут, что их доклады примитивные, рассчитаны на студентов младших курсов. Прокомментируйте, пожалуйста, эти высказывания.
— Мое глубокое убеждение, что данное мнение поверхностное. Организаторы различных научных конгрессов нередко ставят перед собой совершенно разные задачи. Есть мероприятия, цель которых заключается в доведении до участников новейшей и наиболее актуальной информации. Другие — имеют образовательную направленность, в ходе которых рассматриваются проблемы конкретных заболеваний, начиная с азов, патогенеза, классификации, диагностики, заканчивая методами лечения. Опытный специалист, принимая участие в таких конференциях, возможно, и не узнает ничего нового. Однако все мероприятия важны, просто рассчитаны они на разные аудитории. Недовольство врачей, по моему мнению, может означать только одно: они ошиблись в выборе мероприятия.
— Какие новинки были представлены фирмами-производителями? Какое новейшее диагностическое и хирургическое оборудование, ИОЛ, лекарственные препараты появятся в арсенале офтальмологов в 2018 году?
— Лично для меня в области хирургии самыми интересными новинками были системы, обеспечивающие комплексную взаимосвязь и обмен данными между диагностическим и операционным оборудованием. На рынке представлены системы различных производителей. Новейшая технология позволяет передавать информацию от диагностического модуля на операционный микроскоп, и хирург может ею воспользоваться непосредственно в ходе операции. Таким образом, операционный микроскоп, к которому мы так привыкли за последние несколько десятилетий, из оптического прибора и средства визуализации операционного поля превращается в источник существенной дополнительной информации. На ее основе хирург принимает кардинальные решения и даже меняет ход оперативного вмешательства. На мой взгляд, в системах визуализации наступает эпоха революционных преобразований, к которым можно отнести, в частности, 3D-визуализацию, наличие модуля ОКТ (оптической когерентной томографии) или интраоперационной аберрометрии. Микроскопы, в том виде, который нам так привычен, — это великолепные, совершенные машины, но их дни, похоже, сочтены.
— Скажите, пожалуйста, отечественные установки «Фемто Визум» и «Микроскан Визум», это — политес, дань вежливости или вполне серьезная аппаратура, способная конкурировать с зарубежными аналогами?
— Уверен, что упомянутые Вами разработки — это серьезно. Они создавались и сейчас дорабатываются в теснейшем сотрудничестве с МНТК «Микрохирургия глаза». И головная организации, и филиалы принимают в этом активное участие. Совсем недавно была защищена диссертационная работа, в которой объективно сравнивались несколько фемтосекундных лазеров, предназначенных для роговичной хирургии, в частности, для рефракционных операций. Там было показано, что отечественная машина ни в чем не уступает зарубежным аналогам.
Во время защиты я задал вопрос: где мы находимся в разработке таких лазеров по сравнению с зарубежными аналогами — сделали рывок вперед, встали вровень или догоняем? В результате ответов и ознакомления с материалами работы, у меня создалось однозначное мнение — мы, как минимум, встали вровень. Обойти ведущих конкурентов на данном этапе пока не представилось возможности, однако для этого есть хорошие предпосылки. По своим основным характеристикам — качеству поверхности лазерного реза, точности и прогнозируемости результатов — отечественные машины работают на высочайшем уровне, прецизионно и надежно.
— Мне вдруг пришла в голову аналогия с самолетом «Сухой Суперджет 100», в котором 95% комплектующих иностранного производства…
— Я не готов говорить о «начинке» лазера, поскольку не являюсь инженером. Тем не менее общеизвестен факт, что сейчас мировая кооперация и интеграция в производстве высокоточных систем, будь то компьютеры, смартфоны или лазеры, достигли такого уровня, что не имеет смысла, как это было в Советском Союзе, изобретать все самим, вплоть до последнего болта. Зачем строить завод, чтобы производить комплектующие, которые уже есть на рынке, ведь их намного проще и дешевле купить? Главная особенность прибора — новая идея, принцип, какая-то техническая инновация. Возьмем для примера прибор ОКТ — он должен обеспечить картину четко, с высоким разрешением и без погрешностей. А что внутри этой «железки» — плата из Тайваня, лазер из Китая, лейкосапфировая линза из России — не важно. Важно то, что прибор работает, не ломается, дает необходимое качество и обеспечен качественным сервисом.
— «Фемто Визум» не является копией зарубежной машины?
— Нет, не является. В нем реализованы свои технические решения, свои ключевые компоненты и оригинальное программное обеспечение, отвечающие за работу лазера. В приборе имеется весомый объем отечественной технологической и интеллектуальной начинки.