— В докладе профессора К.Б. Першина «Комбинированная хирургия глаукомы и осложненной катаракты…» прозвучала мысль о том, что сочетанная хирургия (цитата): «позволяет во многих случаях помочь пациентам с катарактой и глаукомой в один этап, что, безусловно, быстрее, комфортнее, дешевле и эффективнее как для пациента, так и для врача». Скажите, насколько «безусловно, эффективнее»? Вы в своей лекции говорили о поэтапном вмешательстве.
— В своей лекции я говорил как о поэтапном, так и об одномоментном вмешательствах. В частности, технология MIGS и предполагает имплантацию дренажных устройств непосредственно в момент удаления катаракты. Для этого есть хорошие анатомические условия, т.к. после экстракции катаракты раскрывается угол передней камеры и обеспечивается доступ к его структурам; на более глубокой камере удобнее работать, нет риска повредить естественный хрусталик. Что касается доклада Кирилла Борисовича [Першина], то я разделяю его позицию с определенной оговоркой: для каждого метода хирургии, будь то одномоментный или этапный, мы должны найти свою нишу. В медицине вообще и в офтальмологии в частности не существует варианта лечения, способного «покрыть» все возможные спектры и сочетания какой-либо конкретной патологии с различными осложняющими факторами. Для комбинированной хирургии мы должны отбирать пациентов, у которых катаракта достигла определенной зрелости и влияет на снижение остроты зрения; у которых ВГД не запредельно высокое, иначе риски хирургии значительно повышаются. Таким образом, если мы отбираем подходящих кандидатов, то, безусловно, повышаем результативность вмешательства, избегаем ненужных рисков и дополнительных этапов, связанных с повторной госпитализацией и пролонгированным лечением. Соответственно, эффективность, в том числе и медико-экономическая, одномоментного лечения очевидна. Однако, как я говорил, никто еще не отменил «классическую» глаукомную хирургию, когда приходит пациент с высочайшим давлением, существенным повреждением зрительного нерва и начальной катарактой. Такому пациенту мы не будем проводить комбинированные вмешательства при открытоугольной глаукоме. Закрытоугольная глаукома — это другая тема, и ее обсуждение требует отдельного разговора.
— Борис Эдуардович, настоящим бичом глаукомной хирургии является послеоперационное рубцевание, часто сводящее на «нет» результаты вмешательства. Один из Ваших коллег в интервью нашей газете высказал мнение, что исследователь, который найдет безопасное средство против регенерации тканей после глаукомных операций, совершит настоящую революцию. Насколько далеко мировая офтальмологическая наука находится от решения данной проблемы? Наблюдается ли продвижение в этом направлении?
— На сегодняшний день методы борьбы с пролиферативными реакциями в зоне антиглаукомного вмешательства в целом определены. Речь идет об использовании дренажных устройств и цитостатиков. Последние (митомицин-С, 5-фторурацил) используются в ходе операции в виде аппликаций на склеру или в послеоперационном периоде в форме инъекций под конъюнктиву. К сожалению, легитимность применения этих препаратов в РФ весьма зыбкая. Хирурги, которые решаются их использовать, несомненно, действуют из самых лучших побуждений, из желания помочь пациенту. Но фактически они балансируют на грани закона и не могут не понимать возможных медико-юридических последствий.
Хочу отметить, что в России были разработаны крайне интересные, оригинальные подходы. В частности, это касается применения дренажных устройств, насыщенных раствором гликозоаминогликанов, которые, как выяснилось, в определенных концентрациях способны угнетать процессы рубцевания. Поиск подобных подходов продолжается и за рубежом. К примеру, доктор Peng Tee Khaw из лондонской глазной клиники Moorfields, один из корифеев антиглаукомной хирургии, описывает следующие перспективные направления поиска: изучение различных видов терапевтических субстанций и молекул, включая антитела, иРНК, генную терапию, наночастицы, липосомы, дендримеры, протеогликаны и ингибиторы малых молекул. Все они имеют целью предупреждение процессов рубцевания и обеспечение регенерации здоровых клеток в тканях глаза. Надеюсь, ближайшие годы, наконец, принесут долгожданный прорыв в данном направлении.
Существует проблема разрыва между научными исследованиями и, если так можно выразиться, «орфанным» характером результатов их применения. На настоящий момент ниша для этих препаратов невелика. Дело в том, что в мире антиглаукомных операций выполняется немного, для фармакологических компаний потенциально возможный рынок применения ничтожно мал. Отсюда — невысокая заинтересованность производителей в финансировании научных работ. Разработка и регистрация современного медицинского препарата стоит колоссальных средств. С нулевого этапа до финального продукта она достигает порядка 2 миллиардов долларов. Понятно, что компания, вкладывающая в разработку препарата, должна быть уверена, что такие затраты будут компенсированы. Получается замкнутый круг: инвестиций в разработку нет, т.к. хирургических вмешательств по поводу глаукомы не так много; не так много операций, потому что хирурги не любят их выполнять, а одна из причин, почему не любят выполнять — это рубцевание…
И, тем не менее, в самые ближайшие годы количество пациентов с глаукомой в мире достигнет 70 миллионов. С одной стороны — это печальная статистика, с другой — расширение возможностей для компаний-производителей, которые должны использовать перспективы растущего рынка для своей потенциальной продукции.
— Позвольте немного вернуться назад: Вы говорили о том, что, применяя такие препараты, как митомицин-С, хирурги «балансируют на грани» в медико-юридическом отношении. Такая ситуация касается отечественных хирургов или носит глобальный характер?
— Такая ситуация носит глобальный характер. Мне не известно ни одной лекарственной формы цитостатика, которая была бы зарегистрирована специально для офтальмохирургии. Мы знаем, что в ряде стран решение локального этического комитета дает возможность врачам использовать методы лечения и фармакологические препараты, неутвержденные местными регистрирующими органами. Отечественное законодательство в этом отношении более жесткое и не допускает подобных вольностей. Отсюда возникает ситуация, когда методы лечения, доказавшие на практике свою эффективность и безопасность усилиями исследователей из одних стран, не могут быть использованы в других странах.
— В программу первого дня конференции была включена так называемая «Академия Ziemer». Расскажите, пожалуйста, об этом мероприятии. Что нового открыли для себя его участники?
— «Академия Ziemer» — это образовательное мероприятие, целью которого является обучение специалистов навыками работы с фемтосекундной лазерной системой LDV производства компании Ziemer (Швейцария). Головная организация и несколько филиалов МНТК «Микрохирургия глаза» имеют и активно используют данные установки различных модификаций. Последнее поколение LDV можно применять для роговичной рефракционной хирургии, послойной и сквозной кератопластики, а также катарактальной хирургии. Возникла реальная необходимость обобщить накопленный опыт, поделиться полученными результатами, провести обучение не только начинающих, но и опытных хирургов нюансам работы с данным оборудованием. Такое начинание нашло живой отклик в компании Ziemer, которая предложила использовать базу МНТК для обучения европейских специалистов. В работе прошедшей Академии приняли участие слушатели из Германии, Словении, Чехии.
Мне приятно осознавать, что компания видит в нашем центре партнера в области обучения своим технологиям и готова везти на обучение в Россию докторов из европейских стран. Мне кажется, это — правильный симбиоз в отношениях между производителем высокотехнологичного оборудования и научно-медицинским учреждением. При этом одна из сторон получает возможность демонстрировать возможности своей техники, вторая — выполнять научные разработки, накапливать и обобщать интересный клинический опыт. Важное значение имеет и обратная связь с производителем, дающая возможность проводить модернизацию оборудования, усовершенствование и апгрейд программного обеспечения в соответствии с расширяющимися потребностями. Согласно заключенному соглашению между МНТК и компанией Ziemer, проводиться Академия будет до двух раз в год, следующая намечена на 14-16 мая.
— В 2008 году офтальмохирург Золтан Наги впервые применил фемтосекундный лазер в хирургии катаракты. В наступившем году этой технологии исполняется 10 лет. Какой путь был пройден за это время? В своем докладе на «Академии Ziemer» Вы, в частности, говорили о расширении зоны применения фемтосекундных технологий. По каким направлениям идет движение?
— С фемтосекундной хирургией катаракты ситуация неоднозначная. Многие российские и зарубежные коллеги стали ее искренними апологетами, но в целом они находятся в меньшинстве. Кроме того, несколько крупных международных моно- и мультицентровых исследований, проведенных в Австралии, Франции (FEMCAT) и Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (анализ по базе данных EUREQO) на материале нескольких тысяч операций, не выявили преимуществ данной технологии по сравнению с традиционной, мануальной факоэмульсификацией. Результаты упомянутых исследований нанесли чувствительный удар по фемтотехнологии.
Несмотря на довольно большой срок с момента начала разработки фемто-ассистированной хирургии катаракты, прошедшие 10 лет показали, что на сегодняшний день данная технология не обеспечивает существенного улучшения функциональных результатов оперативного лечения. Дискуссия о том, не приводит ли она к существенному росту специфических осложнений, таких, например, как капсульный блок или разрывы переднего капсулорексиса, в целом завершилась признанием факта, что мануальная и фемтотехнологии сопровождаются примерно равным количеством осложнений.
Следует упомянуть также и об определенных технических и организационных неудобствах, связанных с фемтосопровождением хирургии катаракты. При использовании подавляющего большинства лазерных установок пациента приходится перевозить с места на место, добавляется еще один этап хирургии, существенно возрастает общее время операции. Нельзя не упомянуть и экономический аспект данной технологии. Оборудование дорогостоящее, требуются затраты не только на покупку, но и техническое обслуживание и расходные материалы. Соответственно, к стоимости стандартной катаракты следует добавить от 30 до 60 тысяч рублей. Эти деньги пациент должен выплачивать из собственного кармана.
И, тем не менее, все не так уж печально. Да, фемтотехнология на нынешнем этапе своего развития при стандартной возрастной катаракте не лучше, чем стандартная традиционная факоэмульсификация. Однако существует область хирургии осложненных катаракт, где фемтосекундные лазеры, с моей точки зрения, обладают хорошим потенциалом и перспективами для внедрения. Это, прежде всего, пациенты с катарактами повышенной твердости; пациенты с низкой плотностью эндотелиальных клеток роговицы; с нарушениями связочного аппарата хрусталика, когда хирургу сложно выполнить капсулорексис и прочие этапы в силу мобильности ядра хрусталика. Фемтосекундные лазеры показали свою эффективность при проведении заднего капсулорексиса, в практике хирургии врожденных катаракт. Имеются разработки новых моделей ИОЛ с фиксацией за край капсулорексиса, сформированного лазером (Femtis), и ряд других интересных разработок.
Таким образом, существует значительная доля пациентов, которым лазерная технология хирургии катаракты обеспечит снижение вероятности развития осложнений и повышение клинико-функциональных результатов. Однако для того чтобы убедительно показать преимущества фемтолазерных технологий по сравнению с традиционными, в тех случаях, о которых я только что упомянул, необходимо провести ряд научных исследований. Потребуется время, чтобы получить достаточный объем материала на эту тему и его проанализировать. То есть речь в данном случае идет о перспективе, которая может реализоваться, а может и нет. Естественно, мы не стоим в стороне, такого рода исследования проводятся в клиниках МНТК «Микрохирургия глаза».