А.В. Андрианова
Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Экспертиза механической травмы всегда занимала значительное место в практической работе судебных медиков, особенно в последние десятилетия. Общий рост травматизма в РФ за 2000—2005 гг. составил 3,8% [1].
По сводным отчетным данным Государственных судебно-медицинских экспертных учреждений РФ, доля транспортной травмы в структуре механической травмы составила в 2003 г. 33,2%, в 2007 г. — 38,1%, в 2012 г. — 38,5%. Постоянное увеличение числа пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях привело в последние годы к закономерному росту производства судебно-медицинских экспертиз и исследований.
Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при травмах орбиты представляет собой непростую задачу для эксперта. Анатомическая сложность и концентрация жизненно и функционально важных органов в этой области требует привлечения врачей разных специальностей [2, 3].
В доступной современной литературе публикации, посвященные комплексной оценке травм глазницы с учетом переломов ее костных стенок, повреждений мягких тканей, зрительного нерва в ретробульбарной и внутриканальной частях, практически не встречаются.
Вышесказанное определило цель нашего исследования — оценить состояние судебно-медицинской диагностики травм орбиты на современном этапе.
Материал и методы
Для достижения цели исследования требовалось оценить удельный вес, причины, динамику, клинические особенности и состояние (особенности) судебно-медицинской экспертизы травм орбиты по данным архивных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г. Москвы. Были изучены порядка 35000 заключений за период 1999—2008 гг., из которых выделены 133 случая травмы глазницы, сочетавшейся с ЧМТ (89%) и изолированной (11%).
Результаты и обсуждение
Возраст пострадавших на момент травмы варьировал от 13 до 66 лет, из них детей (до 18 лет включительно) — 9; 105 лиц мужского пола и 38 — женского.
Удар твердым тупым предметом (62%) являлся домирующим среди механизмов повреждения.
На втором месте (31%) зарегистрированы дорожно-транспортные повреждения. В единичных случаях наблюдались выстрел (3%), падение с высоты (2%), взрывная травма (2%).
Очные осмотры (обследования) пострадавших врачами — судебно-медицинскими экспертами проводились в 47 (33%) случаях, в остальных случаях СМЭ проводилась на основании данных медицинских документов (подлинников).
Как известно, ключевую роль в диагностике объема травм орбиты играют клинико-инструментальные методы обследования пострадавших. Однако среди всех экспертных заключений описание консультации офтальмолога присутствовало только в 70% экспертиз. Осмотр включал в себя выяснение жалоб, определение остроты зрения (65%), биомикроскопию (67%), офтальмоскопию (78%), тонометрию (16%), периметрию (13%) и ультразвуковую диагностику (7%).
В процессе судебно-медицинской экспертизы травмы орбиты эксперт может пользоваться тремя группами квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью.
В отношении тяжкого вреда здоровью «водоразделом» служит определение повреждений (состояний), опасных для жизни человека. Согласно медицинским критериям, переломы верхней стенки глазницы, решетчатой, клиновидной, височной костей, за исключением изолированных трещин наружной костной пластинки свода черепа и переломов нижней стенки глазницы, слезной, скуловой костей и верхней челюсти, соответствуют опасному для жизни вреду здоровья.
Второй группой признаков является стойкая утрата общей трудоспособности. И наконец, третья группа признаков связана с продолжительностью расстройства здоровья (с клинической точки зрения — временной нетрудоспособностью).
В анализируемой группе (133 наблюдения) тяжкий вред здоровью установлен у 59 человек (44%), средний — у 62 человек (47%) и легкий — у 12 человек (9%).
При анализе случаев, когда был установлен тяжкий вред здоровью, экспертами были использованы следующие медицинские критерии: опасность для жизни, потеря органа и утрата органом его функции, утрата общей трудоспособности. Во всех случаях медицинские критерии были применены корректно, но в одном случае тяжесть вреда здоровью была определена на основании квалифицирующего признака без должного обоснования.
При оценке средней тяжести и легкого вреда здоровью использовались следующие критерии: утрата общей трудоспособности и длительность расстройства здоровья.
Для реализации нашей основной задачи мы провели анализ этих случаев (63) с разделением на три группы по степени возможных недостатков проведения СМЭ.
В первой группе (40%) были выявлены следующие недостатки:
1) недостатки медицинской документации (включая отсутствие осмотра окулиста);
2) проведение комиссионной экспертизы без участия окулиста;
3) недооценка тяжести вреда здоровью при экспертизе исходов травм орбиты, несмотря на участие окулиста в комиссии.
Во второй группе заключений сомнения в правильности проведения экспертизы носили дискуссионный характер и были связаны с неопределенностью исхода тяжести вреда здоровью в результате орбитальной травмы (25% заключений).
И наконец, в третьей, значительной группе (47%) нами не было выявлено претензий к качеству проведения СМЭ с точки зрения наличия и полноценности данных клинического офтальмологического исследования, правильности оценки последствий травм орбиты.
Выводы
Cудебно-медицинский эксперт в своей работе в большинстве случаев опирается на данные медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты, заключения инструментальных исследований и проч.). От полноты и достоверности представляемой в них информации зависит правильность выводов судебно-медицинского заключения.
Медицинский критерий длительности расстройства здоровья является наиболее уязвимым, т.к. не учитывает возможные функциональные исходы. В этих случаях существует потенциальная опасность некорректной судебно-медицинской экспертизы как в сторону недооценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью, так и в сторону переоценки такового.
Вследствие того, что травмы орбиты сопровождаются чаще всего офтальмологическими осложнениями, для объективного решения вопроса о сущности причиненного вреда здоровью и уточнения объема травмы в состав экспертной комиссии необходимо включать клинических специалистов (офтальмологов).
Литература
- Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Редько И.А.Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия // Вестник травматологии и ортопедии. – 2007. – № 2. – С. 59-63.
- Бровкина А.Ф. Болезни орбиты: руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
- Клиническая нейроофтальмология. Нейрохирургические аспекты / Под ред. проф. Н.К. Серовой. – Тверь: Триада, 2011.
Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.
