Ферментативный трабекулоклининг с факоэмульсификацией — новая комбинированная операция для лечения глаукомы на глазах с катарактой

А.В. Лапочкин
Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

В настоящее время одной из основных причин слабовидения, приводящих к инвалидности по зрению, продолжает оставаться сочетание глаукомы и катаракты. По данным различных авторов, комбинация этих заболеваний наблюдается в 17-76% случаев [1], и такой разброс представляется довольно существенным. Наши клинические наблюдения показывают, что от 10 до 20% пациентов в возрасте старше 60 лет, идущих на операцию по удалению катаракты, в качестве сопутствующего заболевания имеют различные формы глаукомы.

На сегодняшний день выбор тактики лечения при сочетании катаракты и глаукомы сложен и определяется каждым хирургом индивидуально, исходя из своего личного опыта. Однако наиболее частым способом хирургического лечения таких больных в настоящее время являются комбинированные операции, сочетающие в себе удаление катаракты, имплантацию искусственной линзы и антиглаукомное вмешательство [2-4].

Ряд авторов отдает предпочтение удалению катаракты на глазах с глаукомой, считая ее достаточной для стабилизации глаукомного процесса [5, 6].

Третий тактический подход к лечению таких пациентов заключается в разделении во времени антиглаукомной операции и экстракции катаракты, выводя на первый план нормализацию внутриглазного давления [7].

Эффективной альтернативой комбинированным вмешательствам становятся операции, сочетающие в себе факоэмульсификацию катаракты с антиглаукомным компонентом ab interno [8-10]. Очевидным преимуществом операций ab interno является отсутствие дополнительного операционного доступа и разрезов конъюнктивы и склеры, вызывающих дополнительную операционную травму [9].

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилась разработка и оценка клинической эффективности нового способа лечения глаукомы на глазах с катарактой на основе факоэмульсификации, сочетанной с ферментативным трабекулоклинингом в качестве антиглаукомного компонента ab interno.

Материалы и методы

В данное исследование были включены 90 пациентов (90 глаз) с медикаментозно компенсированной и субкомпенсированной глаукомой І-ІІ стадий, сочетанной с катарактой различной степени зрелости. Возраст пациентов составлял в среднем 72,2±1,73 года, колеблясь от 57 до 84 лет. Женщин было 64 (71,11% пациентов), мужчин — 26 (28,89% пациентов). Никто из пациентов не имел в анамнезе лазерных либо полостных операций по поводу глаукомы.

Внутриглазное давление колебалось в пределах 16-31 мм рт.ст (по Гольдману) и составляло в среднем 23,66±1,06 мм рт.ст (на максимальном медикаментозном режиме). Острота зрения до операции составляла 0,137±0,07, варьируя от 0,5 до pr.l.certa. Средняя плотность эндотелиальных клеток роговицы — 2150±142,6 кл./мм².

I (начальная) стадия глаукомы выявлена у 32 пациентов (35,5%), II (развитая) — у 58 пациентов (64,5%). Основное количество больных (74%) имело незрелую катаракту, у оставшихся 26% — катаракта имела зрелую форму.

Согласно анамнезу и данным амбулаторных карт пациентов, срок течения заболевания составлял от 6 месяцев до 5 лет. С целью снижения внутриглазного давления пациенты использовали от 1 до 3 гипотензивных препаратов различного механизма действия.

Программа обследования больных включала общепринятые офтальмологические методы исследования: определение остроты зрения и поля зрения, тонометрию, тонографию, осмотр глазного дна, определение КЧСМ, определение плотности эндотелиальных клеток роговицы.

Особое внимание уделялось гониоскопическому исследованию, при котором угол передней камеры глаза оценивался на всем его протяжении в 360°. Отмечалась степень открытия угла и пигментации дренажной зоны (по классификации А.П. Нестерова), наличие псевдоэксфолиативного материала в УПК. Не менее важным критерием гониоскопического исследования служило обнаружение оголенных собственных сосудов радужки или новообразованных сосудов в области УПК, что предполагало более острожные манипуляции во время ирригационно-аспирационной очистки трабекулы (трабекулоклининг). Помимо этого, гониоскопия позволяла исключить новообразования корня радужки и циклодиализ.

Техника операции. Проводили факоэмульсификацию катаракты по стандартной методике под местной анестезией, с последующей имплантацией в капсульный мешок гибкой ИОЛ. Затем с целью натяжения радужки и трабекулярного аппарата в переднюю камеру вводили препарат миотического действия (ацетилхолин или миохол) и применяли оригинальные (различные по диаметру) аспирационно-ирригационные наконечники, предназначенные для гидродинамической очистки трабекулы (трабекулоклининга).

Ирригационный наконечник имел диаметр 0,8 мм и единственное отверстие на конце. Это позволяло получить мощный и направленный поток воды на трабекулярную область, особенно при близком подведении наконечника к структурам УПК во всех 4 сегментах. Аспирационный наконечник диаметром 0,6 мм имел скос 30° на конце и отверстие на скосе, что давало возможность эффективно осуществлять аспирацию, а также практически избегать формирования грубых складок роговицы при активной манипуляции наконечником. Проводилась аспирационно-ирригационная очистка трабекулы во всех 4 сегментах УПК с попеременной сменой положения наконечников в парацентезах. По завершении аспирационно-ирригационного воздействия (трабекулоклининга) в переднюю камеру вводился фермент гемаза (в дозировке 500 МЕ) для ферментативной очистки трабекулы. Операция заканчивалась введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и гентамицина и наложением на глаз стерильной повязки.

Результаты и обсуждение

Интраоперационных осложнений нами отмечено не было. Спустя 6-8 часов после операции примерно у 40% пациентов наблюдался умеренный отек эпителия роговицы на фоне реактивного повышения офтальмотонуса, что связано с послеоперационным отеком трабекулы и снижением коэффициента легкости оттока. Через сутки после операции мы наблюдали практически прозрачную роговицу оперированного глаза и нормальное внутриглазное давление. Главным результатом проведенного оперативного лечения стало значительное улучшение гидродинамических показателей глаз и остроты зрения по сравнению с предоперационными значениями в течение всего срока наблюдения (табл. 1, 2).

Обязательным условием обследования пациентов была эндотелиальная биомикроскопия роговицы, которая выявила, что в среднем послеоперационная потеря эндотелиальных клеток не превышала 7-8%. Данные цифры согласуются с потерей клеток эндотелия роговицы после обычной факоэмульсификации.

Очень важным клиническим критерием эффективности проведенной операции было снижение степени пигментации трабекулы в послеоперационном периоде, что также объясняло улучшение коэффициента легкости оттока. Средняя степень пигментации трабекулы до операции была 2,54±0,22, через год после операции — 1,4±0,14, через 2 года — 1,78±0,14. Также мы отмечали увеличение степени открытия угла передней камеры (средняя степень открытия УПК до операции — 2,75±0,31, после операции — 3,8±0,17).

Клинический пример

Больной Б. (рис. 1). Предложенная нами операция (приоритетная справка на выдачу патента на изобретение № 2010129972 от 20.07.2010), включающая в себя факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и ферментативный трабекулоклининг, является современным, безопасным и технически простым в исполнении методом лечения глаз с сочетанной глаукомой I-II стадий и катарактой различной степени зрелости. Выполнение интраоперационного миоза позволяло нам максимально открыть доступ к дренажной зоне угла передней камеры. Затем с помощью приспособленных аспирационного и ирригационного наконечников происходила целенаправленная и эффективная очистка трабекулы от пигментных и псевдоэксфолиативных отложений, фибронектина. Параллельно осуществлялась максимальная эвакуация остатков вискоэластика, мельчайших хрусталиковых масс, эритроцитов и пигментных клеток, слущенных с задней поверхности радужной оболочки ирригационными потоками в ходе факоэмульсификации. Вышеописанные манипуляции являлись гидромеханической составляющей трабекулоклининга.

Для выполнения медикаментозного воздействия на трабекулярный аппарат мы остановили свой выбор на ферментном препарате «Гемаза», который официально разрешен Минздравом РФ для внутриглазного введения в дозе 500 МЕ и прошел все клинические испытания в ведущих офтальмологических клиниках России.

Препарат рекомбинантной проурокиназы — гемаза — катализирует превращение плазминогена в плазмин — сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки. Помимо этого, препарат способен оказывать деструктивное действие на гликопротеин внеклеточного матрикса — фибронектин, играющий очень важную роль в механической обструкции межтрабекулярных пространств при глаукоме [11-16].

Введение на заключительном этапе в переднюю камеру фермента гемазы в дозировке 500 МЕ предполагало ферментативное деструктивное воздействие на фибронектин и другие адгезивные белки, отложения которых присутствуют в трабекулярном фильтре. Стоит также отметить, что введение гемазы снижало воспалительную реакцию посредством воздействия на послеоперационное выпадение фибрина и скорейшее рассасывание остаточных элементов крови в области УПК.

Выводы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ лечения глаукомы на глазах с катарактой — ферментативный трабекулоклининг в ходе факоэмульсификации. Принципиально важным явилось интраокулярное использование ферментов в хирургическом лечении глаукомы, где в сочетании с гидромеханическим компонентом очистки трабекулы использовалось введение гемазы в дозе 500 МЕ в переднюю камеру. Результатом новой операции явилось повышение остроты зрения и стойкая нормализация внутриглазного давления и показателей оттока внутриглазной жидкости.

Литература

1. Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Алимбекова З.Ф. Комбинированные методы хирургического лечения катаракт при первичной открытоугольной глаукоме: Метод. рекомендации. – Уфа, 1998. – С. 1-9.
2. Федоров С.Н., Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т. Результаты одномоментной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и непроникающей тоннельной склерэктомии // Cъезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. – М., 2000. – Ч. 1. – С. 560.
3. Салем М.А. Результаты применения новой комбинированной операции при сочетании глаукомы и катаракты: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – 1994. – 25 с.
4. Лукашко В.А., Лукашко Н.К. Результаты экстракции катаракты с интра-окулярной коррекцией у больных с первичной открытоугольной глаукомой // Cъезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. – М., 2000. – Ч. 1. – С. 560.
5. Правосудова М.М., Балашевич Л.И., Сомов Е.Е. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ у больных с закрытоугольной глаукомой // Офтальмохирургия. – 2005. – № 2. – С. 18-20.
6. Иошин И.Э., Лысенко С.В. Внутриглазное давление до и после экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. тезисов. – М., 2002. – С. 120-127.
7. Ефимова М.Н. Патология оптических сред глаза: Сб. науч. работ. – М., 1989. – С. 45-47.
8. Малюгин Б.Э., Тимошкина Н.Т., Джндоян Г.Т., Верзин А.А. Результаты использования факотрабекуласпирации для профилактики послеоперационной гипертензии после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на глазах с псевдоэкс-фолиативным синдромом // Глаукома. – 2004. – № 3. – С. 21-24.
9. Монгуш А.Х. Клинико-морфологическое обоснование операции экстракции катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М, 2000. – 13 с.
10. Тауфик Салех М. Дайбан. Фако-эмульсификация катаракты с циклодиализом «ab interno» у больных с первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2008. – 23 с.
11. Алябьева Ж.Ю., Матвеев М.Ю., Евграфов В.Ю. и др. Фармакокинетика глазной формы рекомбинантной проурокиназы // Вестн. офтальмологии. – 1998. – № 1. – С. 38-41.
12. Алябьева Ж.Ю., Егоров Е.А. Применение препарата гемаза для лечения внутриглазных кровоизлияний и послеоперационного фибриноидного синдрома //Русский Медицинский Журнал. – 2002. – Т. 3. – № 3. – С. 114-116.
13. Uemura A., Nakamura M., Kachi S. Effect of plasmin on laminin and fibronectin during plasmin assisted vitrectomy // Arch. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 123. – Nо. 2. – P. 209-213.
14. Gandofer A., Rohleder M., Sethi C. Posterior vitreous detachment induced by microplasmin // Invest. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 45. – P. 641-647.
15. Сосновский В.В. Изучение возможностей использования фибринолитических средств в эндовитреальной хирургии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2008. – C. 4.
16. Бродская М.В. Изучение фибронектина в трабекулярном аппарате глаза при старении, у больных первичной открытоугольной глаукомой и после лазерной трабекулопластики: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1989. – 16 с.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.