Таким образом, через 6 месяцев в обеих группах наблюдалась стабилизация рефракции и ПЗО; выявлена тенденция к увеличению объективного объема абсолютной аккомодации за счет приближения глаз к ближайшей точке ясного зрения; выявлена тенденция к увеличению толщины хориоидеи, более выраженная в первый месяц ношения очков. В группе комбинированного лечения отмечалась тенденция к стабилизации рефракции у детей с индуцированным ношением очков с привычным тонусом аккомодации «открытого поля» более 0,5 дптр; отмечалось повышение запаса относительной аккомодации и относительное по сравнению с группой очков уменьшение тонуса покоя аккомодации, а также тенденция к миопизации периферической рефракции в зоне N15.
Д.м.н. Г.А. Маркосян (Москва) от группы авторов выступила с докладом на тему «Очки Stellest и их место в лечении прогрессирующей близорукости у детей». В России осложненная близорукость является 2-3 по частоте причин инвалидности. Основные изменения накапливаются к 3-4 десятилетию жизни, но профилактику необходимо проводить в детском, подростковом возрасте.
Как отметила докладчик, необходимо обращать внимание на наследственность. Известно, что наследуются анатомические особенности цилиарной мышцы, синтеза коллагена. Особое внимание следует уделять аккомодации, когда отставание аккомодационного ответа индуцирует гиперметрический дефокус, в результате запускается каскад нейрогуморальных реакций от сетчатки к склере, что приводит к прогрессированию близорукости.
Большое внимание уделяется периферическому дефокусу, при котором патологические импульсы также приводят к прогрессированию близорукости.
Аккомодация, дефокус и периферический дефокус взаимодействуют и управляют постнатальным рефрактогенезом. В предлагаемых средствах коррекции акцент делается на методах, применяемых авторами и имеющими отдаленные результаты. Пациентам может быть предложена слабомиопическая дефокусировка изображения (дети 4-7 лет с псевдомиопией и близорукими родителями), которым предлагается бинокулярная дефокусировка; в монокулярном варианте интернирующая коррекция предлагается детям 7-11 лет со слабой миопией; используются средства с поддержкой аккомодации – прогрессивные очки, мультифокальные, мультисегментарные КЛ. Большое значение уделяется коррекции периферического дефокуса с применением перифокальных очков Stellest; отдельную группу представляют пациенты, применяющие ортокератологические (ОК) линзы и дефокусные контактные линзы.
При использовании бинокулярного дефокуса в течение 8 лет наблюдения ни в одном случае миопия не развивалась, устранялась псевдомиопия; при макулярном альтернирующем дефокусе в отдаленные сроки стабилизация миопии наблюдалась в 80% случаев.
Прогрессивные очки. При назначении очков с лечебным эффектом необходимо принимать во внимание фория. Такая коррекция показана пациентам при ортофории и эзофории, а также при отставании аккомодационного ответа. Отдаленные сроки наблюдения, до 2-3 лет, показали стабилизацию близорукости практически в 50% случаев.
Воздействие на периферическую рефракцию оказывает дефокусировка нужного знака. При использовании перифокальных очков в отделенные сроки наблюдения, до 4 лет, стабилизация близорукости наблюдалась в 40%, в первые 2 года стабилизация отмечалась в 50% случаев.
Докладчик обратила внимание, что перечисленные методики активно влияют также и на параметры аккомодации, улучшают запасы относительной аккомодации.
Линзы Stellest. Через 1,5 года наблюдения изменение рефракции при использовании линз Stellest составило 0,2 дптр; при использовании линз monovision – 0,78; подобные изменения произошли и в параметрах переднезадней оси. При ношении линз Stellest наблюдалось ослабление рефракции на 0,25 дптр и более в 22,7%, при ношении очков monovision – в 4 раза меньше. Линзы Stellest показали более высокие результаты стабилизации: усиление на 0,25 дптр и более – в 51%, monovision – в 86,2%.
Автор также обратила внимание на необходимость применения комбинированных методов лечения, функциональных методик, такие как оптико-рефлекторные тренировки аккомодации, транссклеральную лазерную стимуляцию цилиарной мышцы, магнитофорез в сочетании с иглорефлексотерапией и массажем воротниковой зоны, при этом напомнила об отрицательном воздействии плеоптического лечения на тонус покоя аккомодации для пациентов младшего возраста с прогрессирующей близорукостью, за исключением пациентов с выраженной амблиопией. Наиболее стойкие положительные результаты дает триада Макдэл, Визотроник, магнитотерапия в сочетании с тренировками для близи.
В обязательном порядке в лечебных мероприятиях должна присутствовать склеропластика с обязательным обследованием пациентов до операции.
В заключение д.м.н. Г.А. Маркосян отметила, что физическая активность, оптические методы коррекции, функциональное лечение, различные технологии склероукрепляющего лечения представляют собой те пути, которые необходимо применять для стабилизации и профилактики развития близорукости и ее осложнений.
Продолжила работу секции к.м.н. М.В. Епишина (Москва), представившая от группы авторов доклад на тему «Ортокератологический метод лечения прогрессирующей миопии у детей. Сочетание с атропином». Миопия повышает риск приобретенной катаракты, разрывов сетчатки, глаукомы и др. заболеваний. Современные теории патогенеза миопии предполагают, что в развитии и прогрессировании миопии решающую роль играет не только наследственность, но и факторы окружающей среды, интенсивная работа на близком расстоянии, пониженная физическая активность. Экспериментальные исследования по моделированию миопии с перерезанием зрительных нервов показали, что рост глаза контролируется локальным каскадом сигналов от сетчатки к склере. Фактически роль аккомодации в передаче сигналов к росту глаза была отвергнута, однако роль аккомодации заключается в обеспечении четкого видения разноудаленных объектов, фокусировка вблизи полностью зависит от работы аккомодации. Слабость аккомодации является источником гиперметропического дефокуса, запускающего каскад сигналов к росту глаза. Центральный и периферический гиперметропический дефокус ускоряют рост глаза, миопический дефокус действует как сигнал к замедлению роста глаза.
Доказанная в фундаментальных и экспериментальных исследованиях возможность оптически ориентированно тормозить или ускорять рост глаза дает потенциал для использования оптических стратегий, способных создавать мультифокальный профиль для профилактики прогрессирования миопии в клинической практике у детей.
Наиболее эффективным методом оптической коррекции с целью торможения прогрессирования миопии является ортокератология – способ временного снижения или устранения миопической рефракции. Эффект достигается путем применения жестких газопроницаемых контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Проведенные исследования показали, что при применении ортокератологических линз (ОК-линз) замедляется рост переднезадней оси, что объясняется с позиций миопического периферического дефокуса, индуцируемого в оптической системе глаза ОК-линзами.
Коррекция ОК-линзами обладает удобством для пациентов, обеспечивает свободу от средств коррекции в дневное время суток, повышение зрительной работоспособности и торможение прогрессирования миопии у детей.
За последние 20 лет в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца было защищено 6 кандидатских диссертаций, связанных с ортокератологической коррекцией. Однако с учетом повышенной зрительной нагрузки у детей в последнее время часто встречается продолжение прогрессирования миопии даже на фоне ортокератологической коррекции. По результатам крупнейших сетевых зарубежных метаанализов наиболее успешной стратегией профилактики прогрессирования миопии является применение атропина различной концентрации в сочетании с ортокератологической коррекцией. ОК-линзы способствуют уменьшению толщины эпителия в центре и одновременно увеличивают толщину эпителия в парацентральных отделах роговицы, что приводит к уплощению кривизны роговицы в центре и увеличению кривизны в виде кольца в периферических отделах.
По данным метаанализа, торможение прогрессирования миопии по сравнению с группой контроля составляет в среднем 40-50%. По данным исследований АТОМ-1 и АТОМ-2, средняя эффективность контроля миопии с использованием атропина составляет в среднем более 50%, минимальные побочные эффекты и наименьший эффект «отскока» были достигнуты с его малой концентрацией 0,01%. Точный механизм действия атропина и ночных линз до конца не изучен. По мнению автора, ОК-линзы снижают темпы роста глаза за счет индукции периферического миопического дефокуса и влияния аккомодации, в частности, повышения гиперметропического дефокуса у детей с недостаточной аккомодацией. Механизм действия аторопина связан с неаккомодационными путями воздействия на глаз; возможно прямое блокирование мускариновых рецепторов в сетчатке и склере, а также прямое влияние атропина на сосудистую оболочку глаза.
К.м.н. М.В. Епишина остановилась на результатах исследования, проведенного в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца, которые показали, что сочетание 0,01% атропина с ортокератологической коррекцией приводит к уменьшению темпов роста глаза до 0,01 мм за год. Достоверно известно, что на фоне ортокератологической коррекции как субъективные, так и объективные показатели аккомодации повышаются, что, по мнению авторов, связано с повышением уровня аберраций высшего порядка, увеличением глубины фокуса, а также проявлением эффекта псевдоаккомодации, т.е. способности к аккомодации без изменения рефракции. При применении атропина субъективные и объективные параметры аккомодации имеют достоверную тенденцию к снижению.
В клинике комбинация ОК-линз и атропина вызывает большее увеличение сосудистой оболочки, чем монотерапия, что обосновывается возможностью применения комбинированного лечения прогрессирующей миопии. В экспериментальных условиях атропин дополняет эффект миопического дефокуса на сосудистую оболочку, подавляет процесс истончения хориоидеи, обычно происходящего на фоне гиперметропического дефокуса. Ингибирование хориоидального истончения в ответ на гиперметропический дефокус может играть важную роль в механизмах, лежащих в основе снижения темпов роста глаза под действием антагонистов мускариновых рецепторов у детей с прогрессирующей близорукостью.
Присоединение 0,01% атропина к ношению ОК-линз оказывает дополнительный тормозящий эффект у детей с неблагоприятным течением миопии, не оказывает негативного воздействия на качество зрения вблизи, поскольку незначительное снижение аккомодации компенсируется псевдоаккомодацией, увеличивающейся вследствие специфических изменений топографии роговицы под действием ОК-линз.
Авторы выдвинули предположение, что торможение прогрессирующей миопии при комбинации ортокератологии и атропина может сыграть важную роль в изменении сосудистой оболочки, однако данное предположение требует дальнейших исследований.
«Применение индивидуальных склеральных жестких контактных линз в зрительной реабилитации пациентов с вторичной аметропией» ‒ тема сообщения от группы авторов к.м.н. А.В. Ивановой (Москва). Наиболее частыми показаниями к подбору склеральных контактных линз (СКЛ) являются первичные и вторичные эктазии роговицы; дополнительные показания включают пациентов с рубцами роговицы, дистрофией роговицы, врожденной миопией, с синдромом сухого глаза тяжелой степени, с состояниями после кератопластики.
В исследовании оценивалось влияние жестких СКЛ на глаз пациента с иррегулярной поверхностью роговицы. Офтальмологическое обследование включало визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, исследование на Шаймпфлюг-анализаторе, аберрометрию, ОКТ роговицы.
Автор представила клинический случай пациента 8 лет с диагнозом: OD – эмметропия, OS – состояние после сквозной кератопластики по поводу перенесенного герпетического кератита, амблиопия высокой степени. В возрасте 1 года ребенок перенес герпетический кератит на левом глазу, в возрасте 5 лет проведена сквозная кератопластика. В настоящее время пациент предъявлял жалобы на низкую остроту зрения левого глаза; острота зрения OS – 0,05 некорригированная; трансплантат роговицы с помутнениями, врастания сосудов по краю трансплантата. На левый глаз подобрана склеральная линза; биомикроскопическая картина и ОКТ роговицы демонстрируют правильную посадку линзы. Пациент отмечал высокую удовлетворенность рефракционным результатом, переносимость и адаптацию к КЛ; характер зрения с 5 метров сменился с монокулярного на бинокулярный; отмечено значительное снижение показателей сферического и цилиндрического компонента рефракции; острота зрения в КЛ – 0,3. По данным кератотопографии отмечалось уплощение поверхности роговицы, уменьшение иррегулярности поверхности роговицы; по данным аберрометрии отмечалось снижение показателей аберраций высших порядков.