В группе 2 через 6 месяцев после процедуры средний показатель некорригированной остроты зрения (НКОЗ) повысился с 0,21±0,12 до 0,28±0,08, а средний показатель корригированной остроты зрения (КОЗ) с 0,66±0,17 до 0,75±0,14. По данным Шаймпфлюг-анализатора, среднее значение данных офтальмометрии в самой крутой точке роговицы снизилось с 52,64±2,88 до 51,53±2,84 дптр в течение 6 месяцев послеоперационного наблюдения.
По данным анализатора биомеханических свойств роговицы, через 6 месяцев после процедуры отмечалось повышение показателей ФРР с 8,02±0,68 до 9,13±0,97 мм рт.ст. и КГ с 7,64±0,47 до 8,61±0,73 мм рт.ст., что свидетельствует об улучшении биомеханических свойств роговицы и повышении ее ригидности.
Отмечается снижение параметров минимальной толщины роговицы с 485,01±54,26 мкм до процедуры до 457,0±51,67 мкм через 6 месяцев после нее. Анализ аберрометрических данных показал снижение значения RMS в течение 6 месяцев с 4,35±1,05 до 3,93±1,05. По данным конфокальной биомикроскопии, эндотелий сохранил постоянную плотность и морфологию во время всего исследования.
Проведенные клинико-функциональные исследования доказали эффективность и безопасность использования отечественного устройства «Кератолинк» для кросслинкинга роговичного коллагена при лечении кератоконуса I-II стадии и пеллюцидной маргинальной дегенерации. Снижение показателей офтальмометрии, RMS, повышение ригидности роговицы, остроты зрения свидетельствуют об улучшении оптических и биомеханических свойств роговицы пациентов и стабилизации патологического процесса. Устройство «Кератолинк» позволяет осуществлять локальное УФ воздействие на патологически измененную зону, что актуально как при кератоконусе, так и при пеллюцидной маргинальной дегенерации.
Академик РАН С.Э. Аветисов сделал доклад на тему «Влияние изменений роговицы при кератоконусе на результаты томографических показателей структур заднего сегмента глаза». На сегодняшний день возможности томографических исследований структур заднего сегмента глаза расширяются. Не исключено, что в ближайшие годы метод перейдет из разряда «специальных» в разряд «базисных».
Основными критериями успешности метода являются качественная визуализация, точное определение морфометрических показателей. Известно, что на результаты исследования могут оказывать влияние дефекты оптической системы глаза, в том числе вызванные кератоконусом (КК).
В исследование были включены 30 пациентов с двусторонним КК различных стадий, которым было проведено 60 наблюдений. Оценивали оптические свойства глаза: сферические и цилиндрические компоненты клинической рефракции, рефракция передней поверхности роговицы и ряд аберраций. Использовались методы рефрактокератометрии, сканирующей кератотопографии, оптическая когерентная томография (ОКТ), лазерная конфокальная сканирующая офтальмоскопия. Определялись показатели ретинальной части зрительного нерва и собственно показатели зрительного нерва. Определяли рефракционные и топографические показатели без коррекции, т.е. в условиях некорригированного КК, и в условиях контактной коррекции с использованием жесткой склеральной контактной линзы (КЛ).
Результаты: уменьшился сферический и цилиндрический компоненты рефракции, уменьшились аберрации, кератометрические показатели. Это позволило авторам прийти к выводу о том, что в условиях контактной коррекции с применением жесткой склеральной КЛ происходит эмметропизация и существенной уменьшение аберраций.
Результаты, полученные при оценке морфометрических показателей ретинальной части зрительного нерва, увеличились, при этом показатели зрительного нерва продемонстрировали обратную тенденцию. По мнению авторов, существуют две возможные причины, вызвавшие изменения морфометрических показателей после назначения коррекции. В первом случае рефракционная причина влияет на уменьшение морфометрических показателей до коррекции. При КК на фоне усиления рефракции в нижних отделах роговицы имеют место зоны относительного уплощения рефракции, т.е. ослабления рефракции, топографически совпадающие с проекцией зрачка. Прохождение лучей в зоне уплощения создает эффект уменьшения размера исследуемой структуры или ее части и, как следствие, мнимого уменьшения морфометрического показателя. Во втором случае имеет место волновая природа увеличения: при КК происходит элевация роговицы, т.е. в проекции зрачка имеют место зоны положительной и отрицательной элевации. При построении изображения перепад зоны элевации влияет на дистанцию прохождения луча света, что приводит к мнимому искажению размера, формы и объема реконструируемого объекта.
Таким образом, существенное изменение рефракции и иррегулярность формы роговицы могут влиять на морфометрические показатели томографических методов исследования сетчатки и зрительного нерва вследствие волновых и рефракционных артефактов. Эти явления могут иметь место не только при КК, но и после проведения лазерной кераторефракционной хирургии, поскольку в некоторых случаях объем абляции может быть значительный, что оказывает существенное влияние на нормальную оптику роговицы. При наличии таких изменений академик РАН С.Э. Аветисов указал на целесообразность проведения томографических исследований в условиях оптической коррекции, при этом оптимальным методом является использование жестких контактных линз, поскольку именно жесткие КЛ обеспечивают максимальную коррекцию иррегулярности роговицы.
С докладом на тему «Докоррекция остаточной гиперметропии методом фемтолазерного кератомилеза при артифакии» выступил профессор К.Б. Першин (Москва). Гиперметропическая рефракция является «самым неудобным результатом катарактальной хирургии», т.к. пациент не получает ожидаемой остроты зрения, что ведет к необходимости докоррекции.
Существует несколько способов коррекции послеоперационной псевдофакической гиперметропии: кераторефракционная хирургия, при больших ошибках ‒ замена ИОЛ, имплантация добавочных ИОЛ, так называемые light adjustable ИОЛ (метод находится в стадии разработки), способные под влиянием ультрафиолетовых лучей изменять свою форму, а также метод Laser-induced refractive index change, т.е. изменение рефракционного индекса роговицы с помощью фемтосекундного лазера.
Фемтолазерный кератомилез (ЛАСИК) представляет собой отработанную методику с доказанной эффективностью, обеспечивает пациенту быструю реабилитацию, может применяться возрастным пациентам. Ограничением служат невысокие степени гиперметропии. Метод может применяться при рефракционной замене хрусталика, в случаях средней и высокой гиперметропии, при отсутствии подходящих ИОЛ, а также как второй этап хирургической коррекции.
Расчет проводится по субъективной рефракции, т.к. в глазу уже, как правило, установлена мультифокальная торическая линза, обеспечивающая максимальную коррекцию правильного астигматизма. Моделирование следует проводить с контактными линзами для исключения нежелательных ситуаций. Толщина в зависимости от пахиметрии рассчитывается по аналогии с обычным гиперметропическим ЛАСИКом. С учетом гиперметропической абляции поверхностный лоскут должен быть не менее 9,3 мм. В случае запрограммированного второго этапа необходимо с помощью доступной ИОЛ максимально откорригировать как гиперметропическую, так и астигматическую часть аметропии.
Профессор В.М. Шелудченко (Москва) представил сообщение на тему «Интраокулярная коррекция аметропий». Доля интраокулярной коррекции аметропий постоянно растет. В распоряжении офтальмологов есть ассиметричные бифокальные линзы, трифокальные линзы, ИОЛ с расширенной глубиной фокуса, факичные линзы. Особенность асимметричных бифокальных линз заключается в том, что в случае ее разворота на 180º линза не потеряет своих качеств; трифокальные линзы обеспечивают дальний, ближний и средний фокусы, являются более совершенными по сравнению с бифокальными ИОЛ, снятыми с производства (за исключением асимметричных бифокальных линз); ИОЛ с расширенной глубиной фокуса – линзы, обладающие пролонгированным фокусом на ближнее расстояние. Такие линзы удлиняют промежуток, на котором человек будет хорошо видеть без «фокусных провалов», однако автор обратил внимание, что при изменении алгоритма аберрации в центре, происходит «обеднение» периферии, т.е. усиление зрительного разрешения «вдаль» приведет к ослаблению зрительного разрешения «вблизи».
Далее профессор В.М. Шелудченко остановился на применении различных видов ИОЛ. Автор отметил, что у сложных продуктов существуют оптические недостатки, которые, в частности, касаются сниженной контрастной чувствительности. Проведенный опрос пациентов, которым имплантировали сложные продукты, показал, что 5% не могут ими пользоваться, 10% отметили отсутствие какого-либо эффекта.
Показаниями к имплантации сложных оптических линз являются близорукость и дальнозоркость в сочетании с пресбиопией, аметропии высокой степени, аметропия с астигматизмом, индуцированная аметропия. Противопоказания: амблиопия, дистрофия сетчатки. Возможное осложнение имплантации сложных ИОЛ – регматогенная отслойка сетчатки, децентрации.
Доклад на тему «Комбинированное оптико-фармакологическое лечение прогрессирующей миопии» от коллектива авторов представила д.м.н. О.В. Проскурина (Москва). Цель исследования заключалась в оценке влияния комбинированного оптико-фармакологического воздействия на динамику центральной и периферической рефракции, аккомодацию, зрительные функции и толщину хориоидеи у детей с прогрессирующей миопией. Комбинированное оптико-фармакологическое воздействие заключалось в постоянном ношении очков с линзами, формирующими периферический миопический дефокус и инстилляциях комбинированных капель, состоящих из тропикамида и фенилэфрина.
В исследовании приняли участие две группы пациентов 8-13 лет с миопией до 6 дптр. Первая группа носила только очки, участникам второй группы через 1 месяц ношения очков дополнительно проводились инстилляции. Закапывание проводилось курсами – 4 курса в год по 1 месяцу, 1 раз в день на ночь. Пациенты наблюдались в начале исследования, через 1 месяц, через 6 месяцев. Через 1 месяц закапывания капель острота зрения в очках повысилось, что объясняется закономерным повышением тонуса аккомодации. Измерение тонуса аккомодации «открытого поля» через 1 месяц ношения очков показало незначительное его снижение; через 1 месяц закапывания капель тонус аккомодации «открытого поля» снизился до нуля.
При каждом осмотре выявлялось повышение запаса относительной аккомодации; после назначения очков выявлено повышение объективного бинокулярного аккомодационного ответа, который впоследствии оставался без изменений. Периферическая рефракция: после месяца закапывания капель выявлен минимальный миопический дефокус в зоне 15º с носовой стороны. Не было выявлено изменения миозопической контрастной чувствительности ни после ношения очков, ни после закапывания капель. Не было отмечено какого-либо влияния на зрачок. Толщина хориоидеи повышалась после ношения очков и после закапывания капель; по сравнению со стартовыми значениями изменение толщины хориоидеи составило 5%.
Через 6 месяцев отмечена стабилизация рефракции в обеих группах. В первой группе усиление рефракции на 0,25 дптр и более было отмечено в 23% случаев, во второй группе – в 15% случаев, в остальных случаях отмечалась либо стабилизация рефракции, либо некоторое ослабление рефракции; длина ПЗО за период наблюдения не изменилась; острота зрения в очках оказалась одинаковой в обеих группах; тонус аккомодации, измеренный обычным рефрактометром, несколько повысился; тонус аккомодации «открытого поля» после первого курса закапывания капель существенно понизился, однако через 6 месяцев показатели сравнялись в обеих группах. Тонус покоя аккомодации (тонус аккомодации, измеренный в условиях безориентирного пространства) в обеих группах увеличился, что, по мнению исследователей, связано с кумулятивным действием капель. Повышение запаса относительной аккомодации зафиксировано в обеих группах. Изменений аккомодационного ответа отмечено не было, показатель оставался стабильно ниже расчетных значений. В обеих группах отмечено незначительное повышение объективного объема абсолютной аккомодации исключительно за счет приближения глаза к ближайшей точке ясного зрения; дальнейшая точка ясного зрения осталась без изменения. Наблюдения показали увеличение толщины хориоидеи в обеих группах, при этом максимальное увеличение толщины хориоидеи явилось следствием назначения очков.