С 27 по 29 сентября в Москве состоялся XVI Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ 2023).
Организаторами форума выступили Министерство здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца», кафедра глазных болезней ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РоссииФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов».
Основные направления работы конференции: достижения в разработке методов диагностики, прогнозирования и лечения в офтальмологии; оптическая и хирургическая коррекция первичных и вторичных аметропий; актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний сетчатки; детская офтальмология; тенденции и достижения диагностики и лечения глаукомы в России; фундаментально-прикладные исследования в офтальмологии.
В рамках конференции были проведены заседание профильной комиссии по офтальмологии и детской офтальмологии Минздрава России, Российско-индийский симпозиум, сателлитные симпозиумы, доклады и презентации известных специалистов-офтальмологов, выставка офтальмологического оборудования и инструментария, лекарственных препаратов от ведущих отечественных и зарубежных фирм-производителей.
На форуме присутствовало более 2500 участников из России и зарубежных стран.
(продолжение)
Секция «Оптическая и хирургическая коррекция первичных и вторичных аметропий»
Профессор Е.П. Тарутта
Открыла работу секции профессор Е.П. Тарутта (Москва), выступившая от группы авторов с докладом «Оптическая и хирургическая коррекция аметропий: возрастно-функциональный подход». Согласно концепции, предложенной Э.С. Аветисовым и Ю.З. Розенблюмом, коррекция аномалий рефракции у детей, в отличие от взрослых, должна преследовать не только тактические, но и стратегические цели, т.е. создать условия для правильного развития рефракции.
В настоящее время имеется ряд оптических средств, которые, с точки зрения теории периферического дефокуса, доказанно тормозят прогрессирование близорукости. Это ‒ очковая и контактная коррекция, ортокератология. Многоцентровое исследование, проведенное в 13 странах, показало, что монофокальные очки, монофокальные контактные линзы, рефракционная хирургия не тормозят прогрессирование близорукости у детей и не должны назначаться.
Предположение о тормозящем влиянии эксимерлазерного решейпинга роговицы на течение миопии также не нашло в данном исследовании подтверждения. Это побудило авторов провести собственное исследование, цель которого заключалась в сравнительной оценке динамики рефракции и длины переднезадней оси (ПЗО) оперированного и парного глаза у пациентов с анизометропической миопией, подвергшихся односторонней эксимерлазерной коррекции. Результаты не подтвердили предположение о тормозящем эффекте операции ЛАСИК на прогрессирование близорукости. С точки зрения авторов, объяснение кроется в характере решейпинга. Если после ортокератологического воздействия максимальное укручение роговицы приходится за зону средней, ближней периферии, парацентральную зону, что наводит миопический дефокус на ближнюю периферию сетчатки, то после эксимерлазерной коррекции перепад приходится на периферичную зону роговицы, что индуцирует миопический дефокус в дальней периферии сетчатки. Последние зарубежные исследования показывают, что для торможения миопии дефокус должен наводиться максимально близко к центру оптической зоны, к чему стремятся все современные оптические средства.
Авторы, предлагающие хирургическую коррекцию аметропий у детей, обосновывают свою точку зрения необходимостью профилактики и лечения амблиопии. Однако известно, что в возрасте 5-11 лет уже поздно вести речь о профилактике амблиопии. Оптическая коррекция должна быть предоставлена детям гораздо раньше, в возрасте 1-2 лет. Таким образом, авторы доклада поддерживают точку зрения профессора А.А. Бикбулатова о том, что хирургической коррекции у детей подлежат односторонние врожденные аметропии высокой степени (миопия свыше 10,0 дптр, гиперметропия свыше 8,0 дптр) в возрасте 1-2 лет и интраокулярными методами.
Среди существующих технологий рефракционной хирургии профессор Е.П. Тарутта назвала кераторефракционную хирургию (поверхностная абляция, лентикулярная хирургия и т.д.), внутрироговичные импланты, факичные ИОЛ. Самыми распространенными современными методиками кераторефракционной хирургии являются ФРК и ЛАСИК.
В качестве преимуществ технологии ЛАСИК автор отметила отсутствие послеоперационного болевого синдрома, короткие сроки зрительной реабилитации, отсутствие хейза, возможность докоррекции (повторного вмешательства) в любые сроки; преимуществами ФРК являются простота и бóльшая безопасность, лучшие эргономические показатели и показатели НКОЗ при миопии средней степени в отдаленные сроки, более высокие прочностные показатели роговицы.
Осложнения ФРК в раннем п/о периоде: замедленная эпителизация, инфекционное воспаление и/или аллергическая реакция, «ранний» флер; осложнения в позднем п/о периоде: «поздний» флер, индуцированный астигматизм, регресс рефракционного эффекта.
Осложнения ЛАСИК: повреждения эпителия, загрязнение подлоскутного пространства, вскрытие передней камеры, неправильный срез лоскута, подворот края лоскута (ранний и поздний), п/о кератит и т.д., т.е. погрешностями в работе микрокератома.
Появление технологии фемтоЛАСИК привело к исчезновению многих осложнений, обеспечивает высокий функциональный результат, достаточно точное попадание в рефракцию цели, низкую частоту осложнений, связанных с потерей МКОЗ.
Фемтосекундный суббоуменовый кератомилез объединяет преимущества ЛАСИК и ФРК, обеспечивает стабильность поверхностной абляции, сохранность биомеханических свойств роговицы, однако тонкий фемтолоскут является потенциальным фактором риска возникновения интраоперационных осложнений и формирования хейза.
Внутрироговичные импланты «inlays» — синтетические интраокорнеальные, интрастромальные кольцевые сегменты с перфорациями для тока питательных веществ; новые гидрогелевые материалы для обеспечения обмена кислородом и питанием. Недостатки: достаточно низкая предсказуемость рефракции, высокий риск снижения оптимальной корригированной остроты зрения.
Интраокулярная коррекция. Факичные ИОЛ позволяют корригировать высокие аметропии у молодых пациентов с сохранением собственной аккомодации, отсутствует риск кератэктазии, вызывают меньший риск осложнений со стороны заднего отрезка глаза. Недостатки: возможно развитие глаукомы, катаракты. Чаще применяются при высоких аметропиях.
Рефракционная замена хрусталика позволяет корригировать любые аметропии, с возможностью коррекции астигматизма и сферических аберраций. Недостатки: опасность эндофтальмита, отслойки сетчатки.
Кераторефракционная коррекция пресбиопии включает моновизуальную коррекцию (требует тщательный отбор пациентов – со сниженными фузией и стереозрением), формирование «мультифокальной роговицы» («центральный остров» для близи + гибридные комбинации мультифокальности и индуцированной анизометропии, переносимость 59-67%). Недостатки: возможна потеря 2 строк ОКОЗ вдаль.
Сравнительно новой методикой является симметричная эксимерлазерная гипокоррекция миопии у людей предпресбиопического и пресбиопического возраста в бинокулярном формате, разработанная в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца.
Ортокератологическая коррекция (ОК) у детей увеличивает глубину фокуса и за счет псевдоаккомодации обеспечивает длительную работу вблизи. Проведенные в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца исследования показали высокую остроту зрения вдаль без дополнительной коррекции и высокую остроту зрения вблизи как у детей, так и у взрослых. Пациентам в возрасте 35-45 лет рекомендуются в равной мере как эксимерлазерные вмешательства с гипокоррекцией, так и ОК коррекция; пациентам старше 45 лет – ОК линзы ввиду обратимости эффекта и возможности повторного подбора.
Типы корнеальных имплантов: изменяющие форму передней поверхности роговицы с формированием мультифокальной роговицы; рефракционные Inlays – модификация рефракционного индекса роговицы с бифокальной оптикой; Inlays с малой апертурой (1,6 мм), увеличивающей глубину фокуса. На сегодняшний день методика Inlays для коррекции пресбиопии связана со значительным количеством осложнений и невысокой переносимостью.
Для коррекции пресбиопии применяются различные варианты интраокулярных линз: ИОЛ дифракционного дизайна, трифокальные дифракционные ИОЛ, создающие эффект псевдоаккомодации. Аккомодирующие ИОЛ имитируют механизм естественной аккомодации, имеют либо монооптический (SO), либо биоптический дизайн (DO), либо деформируемую поверхность; фиксация происходит в цилиарной борозде или капсульном мешке; SOLens имеют гнущийся гаптический элемент для передачи сокращения цилиарной мышцы и смещения оптического элемента кпереди (что приводит к миопизации рефракции); DOLens состоят из двух раздельных оптических элементов: переднего («плюсового» высокой силы) и заднего («минусового»), снабженного подвижной «пружинной» гаптической частью. Линза заполняет капсульный мешок и при натяжении капсулы может теоретически изменять дистанцию между передним и задним оптическими элементами.
В заключение профессор Е.П. Тарутта привела данные M Ang et al., касающиеся перспектив рефракционной хирургии. По мнению авторов, рефракционная хирургия будет развивать по следующим направлениям: кастомизированная лазерная абляция; оптимизация разрезов и расположения имплантов на основании показаний предоперационной и интраоперационной ОКТ; комбинация кераторефракционной хирургии с кросслинкингом роговичного коллагена в глазах с тонкой роговицей; оптимизация SMILE, использование удаленных лентикул в качестве Inlays для коррекции пресбиопии, гиперметропии, кератоконуса, децеллюляризация лентикул для повышения биосовместимости; повышение эффективности, безопасности, интраокулярных методов; развитие фемтосекундных технологий кастомизированной капсулотомии для поддержки факичных ИОЛ; внутрироговичная низкоэнергетическая коррекция без абляции на основе тщательного отбора пациентов; внедрение искусственного интеллекта для диагностики и выбора оптимального кастомизированного алгоритма лечения; фармакологическое укрепление склеры для профилактики миопии и ее прогрессирования; фармакологическая профилактика уплотнения и утолщения хрусталика, развития катаракты с целью отдалить хирургический этап на более зрелый возраст; интракорнеальное исправление иррегулярного астигматизма без разрезов и удаления ткани, методом испарения ткани внутри роговицы; интралентикулярная хирургия катаракты с сохранением капсульного мешка и заполнения его полимером с рефракционными свойствами и возможностью аккомодации.
С докладом на тему «Опыт применения отечественной установки «КЕРАТОЛИНК» в лечении пациентов с кератоконусом I и II стадии и пеллюцидной маргинальной дистрофией» от группы авторов выступила к.м.н. А.Т. Ханджян (Москва). Актуальность проблемы первичных кератэктозий вызвана ростом заболеваемости, двусторонним характером поражения органа зрения, прогрессирующим характером патологического процесса, приводящим к инвалидизации по зрению пациентов молодого трудоспособного возраста.
Кератоконус представляет собой двустороннее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся прогрессивным истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, формированием миопической рефракции и неправильного астигматизма. Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы (ПМД) ‒ невоспалительное дистрофическое заболевание, характеризующееся истончением и выпячиванием роговицы, которые наблюдаются в ее нижнем отделе от 4 до 8 часов, при этом остается 1 мм интактной роговицы между зоной истончения и лимбом. Центральная толщина роговицы обычно остается неизмененной.
«Золотым стандартом» в лечении первичных кератэктазий является метод кросслинкинга роговичного коллагена, который направлен на стабилизацию прогрессирования патологического процесса. Кросслинкинг – это фотополимеризация волокон стромы роговицы, возникающая в результате сочетанного воздействия на нее фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и низких доз ультрафиолетового излучения. В результате этого процесса формируются дополнительные связи между волокнами коллагена стромы роговицы, что увеличивает ее механическую плотность и сопротивляемость к эктазии.
Цель работы заключалась в оценке эффективности и безопасности отечественной установки «КЕРАТОЛИНК» производства Елатомского приборного завода в лечении пациентов с кератоконусом I и II стадии и пеллюцидной маргинальной дегенерацией.
В НМИЦ ГБ им. Гельмгольца 36 пациентам (46 глаз) в возрасте от 18 до 35 лет был проведен кросслинкинг роговичного коллагена на отечественном устройстве «Кератолинк». В зависимости от нозологии пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (22 пациента, 30 глаз) с кератоконусом I-II стадии, 2 группа (14 пациентов, 16 глаз) с пеллюцидной маргинальной дегенерацией. Устройство для локального кросслинкинга «Кератолинк» имеет 3 программы ультрафиолетового (УФ) воздействия: 1 – «стандартный кросслинкинг ‒ СКЛ»: от 2,5 до 3,0 мВт/см2, продолжительность воздействия 30 минут; 2 – «ускоренный кросслинкинг – УКЛ 1»: от 8,0 до 9,0 мВт/см2, продолжительность воздействия 10 минут; 3 – «ускоренный кросслинкинг – УКЛ 2»: от 16,0 до 18,0 мВт/см2, продолжительность воздействия 5 минут. Диаметр пятна УФ излучения – от 3 до 9 мм, длина волны светодиодного источника УФ излучения 370±10 нм. Офтальмологическое обследование включало визометрию, авторефкератометрию, биомикроскопию, исследование на Шаймпфлюг-анализаторе, оптическую когерентную томографию роговицы, аберрометрию, конфокальную биомикроскопию, определение биомеханических свойств роговицы. Исследования проводили до процедуры и через неделю, 1, 3, 6 месяцев после нее.
По программе «стандартный кросслинкинг ‒ СКЛ» проведено 10 процедур (10 глаз), по программе «ускоренный кросслинкинг – УКЛ 1» ‒ 25 процедур (25 глаз), по программе «ускоренный кросслинкинг – УКЛ 2» ‒ 11 процедур (11 глаз). Во всех случаях восстановительный период проходил без особенностей. В группе 1 через 6 месяцев после операции средний показатель некорригированной остроты зрения (НКОЗ) повысился с 0,26±0,2 до 0,39±0,19, а средний показатель корригированной остроты зрения (КОЗ) с 0,56±0,16 до 0,68±0,13. По данным Шаймпфлюг-анализатора, среднее значение данных офтальмометрии в самой крутой точке роговицы снизилось с 54,46±4,39 до 52,87±4,26 дптр в течение 6 месяцев послеоперационного наблюдения. Таким образом, отмечается некоторое уплощение роговицы.
По данным анализатора биомеханических свойств роговицы (ОRA), через 6 месяцев после процедуры кросслинкинга роговичного коллагена отмечалось повышение показателей фактора резистентности роговицы (ФРР) с 6,93±1,0 до 8,38±1,0 мм рт. ст. и корнеального гистерезиса (КГ) с 6,89±1,2 до 8,17±0,9 мм рт. ст., что свидетельствует об улучшении биомеханических свойств роговицы и повышении ее ригидности.
Анализ данных пахиметрии выявил незначительное снижение значения минимальной толщины роговицы с 462,97±31,78 мкм до операции до 426,41±36,67 мкм через 6 месяцев после нее, что свидетельствует о компактизации роговичной ткани. Анализ аберрометрических данных показал снижение значения RMS (root mean square) в течение 6 месяцев с 3,64±1,03 до 3,20±0,95. По данным конфокальной биомикроскопии, эндотелий сохранял постоянную плотность и морфологию во время всего исследования.
