В настоящее время возможности витреоретинальной хирургии шагнули далеко вперед. Эволюция операций на сетчатке идет по пути повышения безопасности вмешательств. Минимизация хирургического доступа, принципиальное повышение качества интраоперационной визуализации достигнуто за счет внедрения цифровых систем для получения 3D изображения, интегрированной системы ОКТ, широкоугольных источников света на основе ксенона, паров ртути, полупроводников. Появились и широко используются многофункциональные витреоретинальные системы с комбинацией перистальтического и вакуумного насосов с частотой резов до 16 000 в минуту, нетоксичные витальные красители, современные силиконовые масла ультравысокой степени очистки. Совершенствование хирургической техники и расходных материалов приводит к развитию технологии макулярной хирургии с высокими анатомическими и функциональными результатами, проводятся операции при крайне тяжелых формах пролиферативной ретинопатии, отслойке сетчатки, травматических повреждениях, некротизирующих ретинитах и других инвалидизирующих заболеваниях.
Современные микроинвазивные вмешательства позволяют проводить лечение тяжелой и ранее некурабельной врожденной наследственной и приобретенной витреоретинальной патологии детского возраста. Внедрены в клиническую практику методики лекарственных ленсберегающих операций на IV стадии активной ретинопатии недоношенных. Ближайшие перспективы витреоретинальной хирургии связаны с внедрением технологии генной терапии. В НМИЦ ГБ им. Гельмгольца начинается лечение пациентов с особыми формами наследственных дистрофий сетчатки с помощью субретинальных инъекций генного препарата. В Центре также проводится экспериментальное исследование возможности субретинальной трансплантации клеток пигментного эпителия, дифференцированных стволовых клеток при лечении дегенеративных изменений.
Анализ количества витрэктомий на 100 000 населения показал высокую хирургическую активность лишь в небольшой части территории страны. Активно оперируют витреоретинальную патологию офтальмологи Москвы, Санкт-Петербурга, Чувашии. При этом в большинстве субъектов РФ число проводимых витрэктомий недостаточно. Докладчик обратил внимание главных внештатных офтальмологов этих регионов на необходимость принятия мер по повышению доступности данного вида помощи населению.
Хирургическое укрепление склеры остается незаменимым этапом в лечении высокой, быстропрогрессирующей патологической миопии. В настоящее время разрабатываются новые способы склеропластики и материалы для ее проведения как в России, так и за рубежом. Для укрепления заднего полюса глаза используют донорскую склеру, в том числе обработанную сшивающим агентом, различные биологически активные синтетические трансплантаты, в полимерном покрытии которых могут депонироваться соединения, стимулирующие процессы коллагенообразования и гемодинамику в оболочках миопического глаза. Такие трансплантаты используются в качестве пломбы при склероконструктивных операциях по поводу патологической миопии со стафиломой склеры. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые синтетические материалы, укрепляющие склеру за счет повышения уровня кросслинкинга ее коллагеновых структур. Клинические результаты применения нового трансплантата с хитозаном показали высокий стабилизирующий эффект, а также улучшение микроциркуляции миопического глаза.
В стране ведутся разработки и внедряются в практику новые способы хирургического лечения глазодвигательной патологии, разработаны патогенетически ориентированные подходы к дозированию оперативного вмешательства. Все более широкое применение в хирургии косоглазия находит ботулотоксин, расширяется список показаний к использованию данной методики. Внедряются методики малоинвазивной хирургии с целью уменьшения травматизации и риска послеоперационных осложнений даже при сложных формах косоглазия.
В течение последнего десятилетия сформировалось отдельное направление офтальмологии – пластическая офтальмохирургия. Более 120 офтальмологических учреждений страны имеют аппаратуру для выполнения операций с применением радиоволновых технологий. Только в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца за 10 лет выполнено более 4 тысяч вмешательств. За счет уникальных свойств радиоволновой технологии повышается эффективность хирургического лечения и сокращаются сроки реабилитации.
В Санкт-Петербурге под руководством Юрия Сергеевича Астахова разработано новое поколение имплантов для пластики культи и орбиты, которые внедрены в 50 клиниках в 40 городах России. В НМИЦ ГБ им. Гельмгольца разрабатываются импланты из модифицированного материала, а также методики хирургических вмешательств с их применением. При тяжелых переломах стенок орбиты совместно с челюстно-лицевыми хирургами выполняется 3D моделирование лицевого скелета; хирургическое вмешательство проводится с применением системы навигации. Технология хирургии позволяет сохранить жизнь, глаз как анатомический орган и нередко зрительные функции пациентам с опухолями органа зрения.
Продолжают совершенствоваться методики брахитерапии, которая сегодня используется как альтернатива энуклеации при нерезектабельных меланомах иридоцилиарной локализации. В комбинации с лазеркоагуляцией брахитерапия используется в органосохранном лечении меланом хориоидеи юкста- и парапапиллярной локализации. Внедрен метод брахитераии увеальной меланомы с одномоментной склеропластикой с целью профилактики лучевого разрушения глаза. Брахитерапия опухолей органа зрения проводится лишь в отдельных клиниках, основная часть вмешательств приходится на НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, кроме того, брахитерапия применяется в Санкт-Петербурге и Челябинске. Безусловно, опыт применения брахитерапии необходимо расширять, подчеркнул В.В. Нероев. С целью повышения качества зрения и косметического результата удаления опухолей иридоцилиарной локализации используется технология оптикореконструктивных операций. Методика малоинвазивных вмешательств, тоннельная техника минимизируют травматичность удаления малых опухолей радужки. Для лечения опухолей придаточного аппарата глаза успешно используется комбинация брахитерапии с применением радиоактивных аппликаторов с изотопом стронция и радиохирургия.
У детей с далекозашедшими формами ретинобластомы, т.е. в случаях, когда еще несколько лет назад проводилась энуклеация, нередко удается сохранить глаз и даже остаточные зрительные функции, благодаря использованию суперселективной интраартериальной химиотерапии в комбинации с другими методами локального разрушения опухоли. Катетер с лекарственным препаратом вводится непосредственно в глазную артерию через систему бедренной артерии.
При лечении больных с эндокринной офтальмопатией высокое качество зрения, хорошие косметические результаты удается получить благодаря использованию комбинированных операций ‒ декомпрессии орбиты с транспозицией экстраокулярных мышц, модифицированных методик корригирующих операций на экстраокулярных мышцах при вторичном косоглазии. Такие операции могут теперь проводиться в рамках квот на высокотехнологичную медицинскую помощь.
Таким образом, к настоящему времени достигнуты существенные успехи в развитии хирургического направления российской офтальмологической службы. По всем направлениям российские офтальмохирурги не уступают зарубежным коллегам, а по многим и превосходят их в мастерстве.
После ограничительных мероприятий прошлого года коллеги-офтальмологи практически повсеместно вернулись к привычному ритму работы. Дальнейшее развитие офтальмохирургии должно идти по пути обеспечения повсеместной доступности населения к качественной оперативной помощи. Наиболее востребованные операции по поводу катаракты или глаукомы должны стать рутинными во всех регионах. Для получения такого вида помощи пациент не должен покидать пределы своего региона. Крупные специализированные офтальмологические клиники должны иметь все возможности для проведения сложных высокотехнологичных вмешательств на высочайшем уровне. Такой подход предполагает несколько условий. Первое: необходимо повсеместное проведение материально-технических ресурсов офтальмологических стационаров в соответствие с «Порядками оказания медицинской помощи». По результатам выездных мероприятий НМИЦ ГБ им. Гельмгольца выявлено, что только в 47% прикрепленных субъектов РФ оснащение офтальмологических стационаров медицинских организаций 3-го уровня полностью соответствовало «Порядкам…» Серьезные отклонения от требований были выявлены в 21% регионов. Второе: важным представляется оптимальное распределение ресурсов между клиниками 3-го и 2-го уровней. Внедрение технологии хирургии, в т.ч. катарактальной и глаукомной, в стационарах 2-го уровня позволит значительно повысить доступность для населения этих видов медицинской помощи и сосредоточить ресурсы медицинских организаций 3-го уровня для оказания помощи пациентам с тяжелой патологией органа зрения. Анализ выездных мероприятий НМИЦ ГБ им. Гельмгольца показал, что в офтальмологических стационарах 2-го уровня хирургические технологии лечения на удовлетворительном уровне внедрены только в 12% прикрепленных субъектов. Третье: маршрутизация пациентов, требующих хирургического вмешательства на органе зрения, должна быть оптимально рассчитана и закреплена в региональных приказах органа исполнительной власти в сфере здравоохранения. В 10% прикрепленных к НМИЦ ГБ им. Гельмгольца субъектов РФ такого нормативного документа нет. Однако в соответствии с рекомендациями экспертов НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, в большей части из них на сегодняшний день проводится разработка либо внедрение нормативного документа по маршрутизации пациентов.
Рост доступности хирургических видов лечения невозможен без развития стационарзамещающих технологий. По результатам выездных мероприятий высокая хирургическая активность в условиях дневного стационара была отмечена лишь в четверти регионов. В 61% субъектов дневные стационары организованы, однако эффективность их хирургической деятельности недостаточна. В 14% регионов операции на органе зрения в условиях дневного стационара вообще не проводятся.
Подводя итог своему выступлению, главный специалист-офтальмолог Минздрава РФ подчеркнул, что важнейшим условием достижения оптимального результата оперативного лечения офтальмологических пациентов является повсеместное внедрение современных хирургических технологий. Только планомерное развитие всех этих направлений с детальным анализом слабых сторон, решением существующих проблем позволит обеспечить высочайшее качество и равную доступность офтальмохирургической помощи населению Российской Федерации.
Материал подготовил Сергей Тумар