В связи с существенными коррективами в деятельности офтальмологической службы страны, вызванными пандемией в 2020 году, докладчик привел анализ состояния офтальмохирургической помощи в субъектах РФ на основе статистических показателей 2019 года.
На фоне роста применения хирургических технологий в целом в стационарах России сохраняется существенное различие между регионами. На 30-50% выше среднероссийского показателя хирургическая активность зафиксирована в Новосибирской, Воронежской, Оренбургской областях; на 10-30% ‒ в Москве, Томской, Тюменской, Ивановской, Кировской, Мурманской областях, Республике Саха (Якутия), Республике Хакасия, Пермском крае, Республике Чувашия, Краснодарском крае, Республике Карелия, Алтайском крае, в Чукотском АО.
В то же время главный внештатный специалист-офтальмолог обратил внимание на то, что на значительной части территории России большую долю пациентов с патологией органа зрения все еще госпитализируют исключительно для проведения консервативного лечения. Совсем не проводятся офтальмологические операции в Ненецком автономном округе. Менее 50% от числа госпитализированных оперируются в Еврейской АО, Калмыкии, Ингушетии и Магаданской области. Менее 70% составляет хирургическая активность в Республиках Крым, Бурятия, Карачаево-Черкесия, в Чеченской Республике, в Костромской, Псковской и Смоленской областях.
За последние годы существенно расширен перечень операций, учитываемых в форме Федерального статистического наблюдения деятельности стационаров. Начиная с 2012 года можно наблюдать показатели микроинвазивной хирургии катаракты, витрэктомии, дренажной хирургии глаукомы, кератопластики; с 2016 года учитываются показатели транспупиллярной термотерапии, брахитерапии, ИВВИА, что позволяет получить целостную картину структуры проводимых вмешательств.
Более половины операций в офтальмологических стационарах проводится по поводу катаракты, из них 88% методом факоэмульсификации. На втором месте в структуре операций – антиглаукомные вмешательства – 7,3%, из них 19% ‒ с использованием шунтов и дренажей; 4,8% ‒ витрэктомии; 5,2% ‒ ИВВИА; менее 1% ‒ кератопластика, энуклеации, транспупиллярная термотерапия и брахитерапия. Треть проводимых операций попадают в раздел «прочие»: это – операции на глазодвигательных мышцах, придаточном аппарате глаза и склероукрепляющие операции.
Далее В.В. Нероев подробно остановился на отдельных направлениях офтальмохирургии.
До 2015 года в целом по стране отмечался неуклонный рост операций по поводу катаракты – на 61% по сравнению с показателями 2008 года, в первую очередь, за счет применения микроинвазивных технологий. В 2020 году объем хирургии катаракты снизился на 30% по сравнению с предыдущим годом. В целом в круглосуточных стационарах РФ отмечается высокая хирургическая активность при катаракте – более 100%. В ряде субъектов данный показатель превышает 150%, это – Воронежская область, Республика Дагестан. Оперативное лечение обоих глаз в одну госпитализацию представляется оправданным в регионах с большой территорией и проблемами, связанными с транспортной доступностью. Однако, некоторые данные вызывают сомнение, например, Воронежская область. Кроме того, на территориях с завышенной хирургической активностью по катаракте не исключены ошибки кодирования операций. В то же время в некоторых регионах часть пациентов с диагнозом «катаракта» занимают стационарные койки без проведения хирургического вмешательства. Например, хирургическая активность при катаракте менее 90% отмечается в Еврейской АО и Республике Ингушетия, т.е. пациенты с диагнозом «катаракта» госпитализируются для проведения консервативного лечения, это ‒ неправильно. Не проводятся операции по поводу катаракты и в Ненецком АО.
Благодаря новым технологиям, хирургия катаракты сместилась от операции по ликвидации помутнения оптических сред в сторону рефракционной хирургии хрусталика с высочайшими требованиями качества зрения. Применение хирургических платформ последнего поколения позволяет проводить операции с минимальными разрезами, что снижает инвазивность вмешательства, послеоперационный астигматизм и позволяет получить высокие функциональные результаты уже в первый день после операции.
В последнее десятилетие в практику активно внедряется метод фемтоассистрированной факоэмульсификации, при котором различные этапы операции выполняются при помощи фемтосекундного лазера, что позволяет минимизировать влияние человеческого фактора на исход операции. Система автоматизированной имплантации интраокулярной линзы, специальное программное обеспечение снижают риск интраоперационных осложнений на всех этапах хирургии, включая разрыв задней капсулы. Индивидуальный подход к каждому пациенту осуществляется за счет персонифицированного подбора ИОЛ, в том числе с применением формул на основе искусственного интеллекта. Используются торические линзы, компенсирующие астигматизм до 12 Дптр, мультифокальные ИОЛ с тремя фокусными расстояниями, факичные ИОЛ для коррекции миопии высокой степени; внедряются ИОЛ из новых материалов с увеличенной глубиной фокусировки.
Значительно расширены показания к хирургии врожденной патологии хрусталика, усовершенствован алгоритм хирургического лечения. Применение сверхмалых доступов, современных моделей ИОЛ позволяет успешно выполнять микроинвазивные операции детям грудного возраста с врожденными катарактами, с синдромными заболеваниями и подвывихами хрусталика, позволяет исключить технические погрешности в ходе операции, делая ее более безопасной и прогнозируемой.
Среди лидеров по количеству операций, проведенных в стационаре по поводу катаракты у детей первого года жизни, докладчик назвал Москву, Ленинградскую, Свердловскую, Новосибирскую области, Республику Татарстан, Краснодарский край, Калужскую область, Санкт-Петербург.
Далее академик РАН В.В. Нероев остановился на таком направлении, как глаукома, которая остается одной из наиболее социально значимых офтальмопатологий. К настоящему времени достигнуты значительные успехи в медикаментозном лечении и мониторинге заболевания. Новые гипотензивные препараты, фиксированные комбинации позволяют избежать или существенно отсрочить проведение операции. Общее число антиглаукомных операций в период с 2008 по 2019 год существенно не росло. При этом в 2 раза увеличилось число операций с применением дренажей. В 2020 году количество операций снизилось на 25% по сравнению с предыдущим годом, при этом доля дренажной хирургии существенно не изменилась. В среднем по стране в круглосуточных глазных стационарах оперируют 67% пациентов, госпитализированных с диагнозом «глаукома». Свыше 100% показатели хирургической активности при глаукоме зарегистрированы в Республике Чувашия, Мурманской Области, Карелии, Пермском крае, Алтайском крае, Чукотском АО, Республике Коми, Республике Саха (Якутия), Кировской, Смоленской Амурской, Калининградской, Воронежской областях. Менее 40% госпитализированных с глаукомой пациентов оперируют в Тверской, Свердловской областях; не проводятся операции по поводу глаукомы в Ненецком АО и Республике Алтай. Вызывает сомнение необходимость медикаментозной терапии глаукомы на стационарных койках, особенно в регионах с небольшой территорией. Качественный прорыв в лечении рефрактерных форм глаукомы достигнут за счет внедрения дренажной хирургии. Имплантация дренажей является одним из методов профилактики рубцевания вновь созданных путей оттока. Из биологических имплантов наибольшую популярность приобрели аллодренажи на основе коллагена. Возможна имплантация коллагенового дренажа под склеральный лоскут или в послеоперационную фистулу для дополнительного дренирования передней камеры. Импланты дренажей из полимерного материала характеризуются биосовместимостью с тканями глаза и полной ареактивностью. Трубчатые, силиконовые импланты-дренажи применяются у пациентов с тяжелыми формами глаукомы после неэффективной трабекулэктомии с избыточным рубцеванием конъюнктивы после ранее проведенных операций при активной неоваскуляризации. Широкое распространение получили клапанные и бесклапанные конструкции. Благодаря внедрению инновационных технологий сформировалось новое направление – минимально-инвазивная хирургия глаукомы, занимающей промежуточное положение между проникающими и непроникающими вмешательствами и сочетающей достоинства обеих методик. Современные микроинвазивные операции выполняются с применением специальных стентов либо микрошунтов. Данное устройство выполнено их биосовместимых материалов и обеспечивает отведение внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство, Шлеммов канал, супрахориоидальное пространство. Преимущество этих технологий заключается в минимизации объема и травматичности вмешательства, низком уровне травматичности и коротком сроке реабилитации пациента. Доля дренажной хирургии в структуре антиглаукомных хирургических вмешательств увеличилась с 9,3% в 2012 году до 18,8% в 2019 году, в 2020 году составила 17,4%.
Операции по поводу глаукомы с применением шунтов и дренажей не проводятся в стационарах Карелии Адыгеи, Калмыкии, Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Республики Алтай, Бурятии, Ненецкого и Чукотского АО, Камчатского края, Курганской, Магаданской, Тюменской областей и Еврейской АО. В перспективе в лечении глаукомы многообещающим представляется внедрение внутрикамерных имплантов, систем доставки гипотензивных препаратов с длительным, дозированном их поступлением в переднюю камеру. В настоящее время проводятся клинические испытания внутрикамерных имплантов с аналогами простагландинов.
В целом с 2012 года отмечается тенденция роста числа операций кератопластики в стационарах РФ. Однако, в 2020 году проведено на 28% меньше кератопластик по сравнению с 2019 годом. Как и во всем мире на смену сквозной кератопластики постепенно приходят технологии ламеллярной хирургии. Данные вмешательства имеют сниженный риск осложнений, быстрый период реабилитации и не индуцируют астигматизм. Проблемы интерфейса при ламеллярной хирургии роговицы успешно решаются с помощью фемтосекундного лазера, обеспечивающего идеально гладкую поверхность среза. Широко используются интрастромальные кольца и сегменты. Широкое применение кросслинкинга роговичного коллагена позволило стабилизировать эктопический процесс у тысяч пациентов. Эра эндотелиальной трансплантации в России началась 15 лет назад, с первой операции, выполненной в Институте имени Гельмгольца. С тех пор НМИЦ ГБ им. Гельмгольца сохраняет лидирующие позиции. Впервые в России была выполнена трансплантация десцеметовой мембраны, разработаны уникальные модификации этой операции, разработана и успешно реализуется стратегия пентатрансплантации – пять пересадок из одной роговицы. Методики внедряются в офтальмологическую практику в ведущих клиниках страны и активно тиражируются.
У пациентов с прогрессирующим кератоконусом III и IV стадии и высокой остротой зрения в контактных линзах успешно выполняется трансплантация боуменового слоя. Это – экстраокулярная, корнеосохранная операция с минимальными рисками и послеоперационными ограничениями. Отработана методика формирования трансплантата боуменового слоя фемтолазером в комбинации с эксимерным лазером. Новая технология ¾ DMEK показана при эндотелиальной дистрофии на глазах с трубчатым антиглаукомным дренажом в передней камере. Клиническое наблюдение показало высокую эффективность этого метода.
Керотопластика все еще остается прерогативой крупных офтальмологических клиник. Наибольший показатель на 100 000 населения в Москве, Чувашии, Кабардино-Балкарии. С 2012 года в стационарах России отмечался постепенный рост числа операций витрэктомии, который в 2019 году составил 47%. Ограничения плановой госпитализации в 2020 году привели к снижению количества проведенных операций на 11% по сравнению с 2019 годом.