21-й Всероссийский конгресс с международным участием
Даты проведения: 30 сентября – 2 октября 2021 г.
Место проведения: Конгресс-центр «Центр международной торговли»
Организаторы:
ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ;
Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»;
При поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации
Роговичный день
Секция «Современные подходы к лечению эндотелиальных дистрофий роговицы
Открыл работу секции профессор Б.Э. Малюгин, выступивший с докладом «Новые технологии реэндотелизации роговицы: от тканевой хирургии к клеточной». Среди заболеваний, требующих замены задних слоев роговицы, ‒ эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, буллезная кератопатия. К абсолютным противопоказаниям к эндотелиальной кератопластике относятся выраженное рубцевание стромы, аномалии формы и поверхности роговицы (кератоконус); к относительным – гипотония, клапанные дренажи, патология иридо-хрусталиковой диафрагмы, малый размер передней камеры глаза, аниридия, авитрия.
Профессор Б.Э. Малюгин
Эндотелиальная кератопластика наиболее часто выполняется в двух модификациях – задняя автоматизированная послойная кератопластика (возможно применение фемтолазера для выкраивания трансплантата) и трансплантация эндотелия и десцеметовой мембраны. Результативность методик высокая.
По данным литературы, осложнениями ЗАПК являются дислокация трансплантата (14%), реакция отторжения эндотелия (10%), первичная недостаточность трансплантата (5%), глаукома (3%), потеря ЭК от 25 до 54%, в среднем 37% (6 мес.) и 42% (12 мес.). Прозрачное приживление трансплантата через 12 мес. наблюдается в 55 – 100%.
Причины низких зрительных функций: увеличение аберраций высокого порядка от задних слоев роговицы; нарушение светопропускания в интерфейсе; складки донорской ткани; фиброзные изменения стромы реципиента.
Недостатки ЗАПК: неравномерность толщины трансплантата в центре и по периферии; избыточная толщина трансплантата; наличие индуцированного гиперметропического сдвига, в среднем 1,5 D; трудность расчета ИОЛ в случае одномоментного выполнения ЗАПК+ФЭК+ИОЛ.
Техника подготовки трансплантата с помощью фемтолазера с эндотелиальной стороны (инвертно) обеспечивает минимальную вероятность выбраковки донорской ткани, получение равномерного по толщине трансплантата с оптимальным качеством поверхности, возможное снижение гиперметропического сдвига, повышение предсказуемости рефракции.
Потери эндотелиальных клеток при ФЛС через 12 месяцев после пересадки на 10% выше, чем при мануальном выкраивании лоскута. Исследования показали, что применение некоторых видов вискоэластиков способствует сохранению эндотелиального слоя и жизнеспособности клеток.
Распространенной технологией, пользующейся популярностью среди хирургов, является трансплантация эндотелия на десцеметовой мембране (ТЭДМ). Особенностями хирургии, по данным литературы, являются: стандартизация техник выкраивания трансплантата и самой операции; высокие зрительные результаты; быстрая зрительная реабилитация, возможность использования одной роговицы более, чем для одного пациента.
Основные варианты техники ТЭДМ: пилинг от подлежащей стромы, техника аэросепарации, техника гидродиссекции.
Пятилетняя выживаемость роговичных трансплантатов при ТЭДМ – 97%, при задней автоматизированной послойной кератопластике (ЗАПК) – 77%, при сквозной кератопластике (СКП) – 55%.
Выбор метода ТЭДМ: ЭДРФ (начальная, развитая); вторичная ЭДР (при отсутствии аномалий ИХД, внутрикапсульное расположение ИОЛ); иридокорнеальный эндотелиальный синдром; декомпенсация роговичного трансплантата (СКП, ЭК).
Выбор метода ЗАПК: ЭДРФ (развитая, далекозашедшая); вторичная ЭДР (дефекты ИХД, внекапсульная артифакия, трубчатые дренажи, авитрия и др.); придокорнеальный эндотелиальный синдром; декомпенсация роговичного трансплантата (СКП, ЭК).
Среди новых технологических решений профессор Б.Э. Малюгин отметил использование частичных трансплантатов десцеметовой мембраны в варианте «половинок» и «четвертинок»; высоким потенциалом обладает технология культивированных клеток эндотелия, при которой одна роговица способна предоставить эндотелий для 50-60 пациентов, что поможет преодолеть проблему дефицита донорской ткани.
Результаты задней послойной кератопластики с применением фемтолазерной установки VISUMAX представил А.В. Титов (Санкт-Петербург).
А.В. Титов (Санкт-Петербург)
«Эффективность задней послойной кератопластики в реабилитации пациентов с буллезной кератопатией на фоне первичной глаукомы III стадии, осложненной корнеальным болевым синдромом (серия случаев) – тема доклада А.А. Варавка (Санкт-Петербург). На сегодняшний день сквозная кератопластика (СКП) является операцией повышенного риска с худшим прогнозом в отношении прозрачного приживления трансплантата, происходит достаточно быстрая декомпенсация ВГД и трансплантата, существуют повышенные риски интраоперационных осложнений («открытое небо»).
«Золотым стандартом» лечения буллезной кератопатии является задняя послойная кератопластика с фемтолазерным сопровождением. Это – микроинвазивная технология с уменьшенным риском интраоперационных осложнений (сохраняется герметичность глазного яблока); отсутствуют риски послеоперационного астигматизма (единичные узловые швы снимаются через 3 недели); непродолжительный период назначения кортикостероидов.
Цель работы заключалась в оценке целесообразности и эффективности задней послойной кератопластики у пациентов с буллезной кератопатией на III стадии глаукомы. В исследовании приняли участие 11 человек. В анамнезе у всех пациентов ‒ антиглаукомные операции фистулизирующего и/или дренажного типов; в 2 случаях имплантирован клапан Ахмеда; у всех пациентов – артифакия (заднекамерные ИОЛ); средний срок наблюдения составил 10 месяцев.
После проведения хирургических вмешательств у всех пациентов улучшилась острота зрения, ВГД оставалось в пределах исходных значений, улучшились показатели полей зрения и толщины роговицы.
В ранний послеоперационный период диагностированы 3 отслойки трансплантата, в позднем послеоперационном периоде: в 1 случае ‒ рецидивирующая эрозия роговицы герпетической этиологии, в 1 случае ‒ декомпенсация трансплантата, в 1 случае ‒ дислокация ИОЛ и в 1 случае ‒ декомпенсация ВГД.
Е.А. Пустозеров (Санкт-Петербург) от группы авторов рассказал о перспективах применения сверхточных нейронных сетей, позволяющих с высокой точностью диагностировать эндотелиальную дистрофию Фукса по микроснимкам эндотелия роговицы.
Д.Д. Дементьев (Москва) от группы авторов представил особенности проведения факоэмульсификации и задней послойной кератопластики. Цель исследования также заключалась в проведении в близком и отдаленном послеоперационном периоде анатомического анализа трансплантата (пахиметрия, подсчет ЭК); анализа зрительных функций, топографии поверхности роговицы; анализа точности расчета оптической силы ИОЛ, а также в подтверждении преимуществ или недостатков комбинированной операции.
Преимущества комбинированной операции: одна операция, сокращение реабилитационного периода, отсутствие риска повреждения хрусталика, устранение риска ускоренного развития катаракты, устранение риска декомпенсации роговицы при последующей хирургии катаракты.
Недостатки: больший объем и продолжительность операции, повышенные риски операционных осложнений по причине снижения визуализации; возможная ошибка в расчетах ИОЛ, выбор ИОЛ (гидрофильный акрил имеет тенденцию к помутнению при контакте с воздухом или газом, вводимом в ПК).
Результаты проведенных сочетанных операций продемонстрировали несколько неоспоримых преимуществ: одна процедура и более быстрое восстановление зрения; незначительное или полное отсутствие индукции послеоперационного астигматизма; использование «Материала для восстановления роговицы» (АЙЛАБ), подготовленного для хирургии пациентов с ЭЭД роговицы, позволяет оперативно провести комбинированную операцию, добиться высоких рефракционных результатов и прозрачного восстановления роговицы.
А.М. Гелястанов (Москва) от группы авторов доложил о клинико-функциональных результата хирургического лечения 24 пациентов с эндотелиальной дистрофией Фукса и осложненной катарактой методом тканесберегающей трансплантации полукруглого фрагмента десцеметовой мембраны и эндотелия.
Методика хирургического лечения: ФЭК+ИОЛ+½ ТДМЭ.
Результаты проведенного лечения показали, что прозрачное приживление трансплантата и восстановление прозрачности роговицы наблюдалось в 95% случаев. В 4 случаях произошли центральные и парацентральные разрывы десцеметовой мембраны различного размера; в 4 случаях – локальная отслойка трансплантата.
В кулуарах конференции
По мнению авторов, методика трансплантации с использованием полукруглого трансплантата десцеметовой мембраны и эндотелия позволяет увеличить доступность донорского материала для проведения эндотелиальной кератопластики вдвое. При рациональном использовании материала из одной донорской роговицы возможно сформировать 3 трансплантата (DALK+½ ТДМЭ+½ТДМЭ). Применение методики трансплантации полукруглого фрагмента десцеметовой мембраны и эндотелия в сочетании с ФЭК и имплантацией ИОЛ обеспечило полную резорбцию отека и восстановление прозрачности роговицы в 95% случаев к 1 месяцу после операции, к 12 месяцу показатели МКОЗ составили 0,7±0,2, плотность эндотелиальных клеток 1285,5±277,2 кл/мм2, центральная толщина роговицы ‒ 519,6±43,9. Данные результаты позволяют охарактеризовать данную методику как тканесберегающий метод лечения, позволяющий достичь высоких клинико-функциональных результатов уже на ранних сроках послеоперационного наблюдения.
«Разработка метода получения суспензии эндотелиальных клеток роговицы человека и ее последующей трансплантации в эксперименте ex vivo» ‒ тема доклада от группы авторов О.П. Антоновой (Москва). Авторами разработаны 4 алгоритма, позволяющие получить жизнеспособные нативные клетки эндотелия роговицы: механический, модифицированных механический, энзимный, модифицированный энзимный.
Механический способ – 3-кратный смыв ЭК средой Борзенка-Мороз в объеме 5 мл канюлей 30 G с корнеосклерального лоскута.
Энзимный способ – инстилляции химически стабильного трипсина на эндотелий корнеосклерального лоскута.
Модифицированный механический – 3-кратный смыв ЭК средой Борзенка-Мороз в объеме 5 мл канюлей 30 G с высеченного роговичного диска диаметром 12 мм.
Модифицированный энзимный – выкраивание изолированной ДМ с эндотелием, помещение в раствор химически стабильного трипсина с последующей обработкой в термошейкере.
Наиболее оптимальными, по мнению авторов, представляются методики, позволяющие получить культуру эпителиальных клеток с минимальным загрязнением клеточной суспензии, – модифицированные методики.
Самым оптимальным является модифицированный энзимный, однако остается дискутабельным вопрос подбора энзима для применения данной технологии.
Представленные технологии являются перспективными для проведения дальнейших доклинических исследований.
Д.м.н. С.Б. Измайлова (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Рекератопластика после СКП. Современные тенденции». Рекератопластика может представлять собой повторную СКП, эндотелиальную (селективную) кератопластику, заднюю послойную кератопластику (DSAEK/DSEK), трансплантацию эндотелия и десцеметовой мембраны (DMEK).
Д.м.н. С.Б. Измайлова (Москва)
Несмотря на наличие достаточного количества публикаций с различными модификациями хирургической техники, на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по выполнению операции у данной категории пациентов.
На основании опыта проведенных вмешательств авторы пришли к выводу о том, что успешное выполнение ЗПК возможно у пациентов с несколькими проведенными ранее кератопластиками в анамнезе, а также при длительно существующих помутнениях трансплантата. У пациентов с прогнозируемым плохим приживлением сквозного трансплантата при наличии хронических заболеваний передней поверхности глазного яблока целесообразно выполнение ЗПК как метода рекератопластики.
В случаях длительных помутнений трансплантата процесс наступления прозрачности роговицы в послеоперационном периоде может быть продолжительным по времени. В случаях высокого астигматизма после ранее проведенной кератопластики целесообразно проведение СКП в связи с возможными низкими зрительными функциями.
Об отдаленных результатах лечения пациентов с дистрофией Фукса (ДФ) методом задней послойной фемто-кератопластики от группы авторов доложил к.м.н. А.Н. Паштаев (Москва). Среди недостатков ЗАПК автор назвал возможность перфорации (до 29%), плохо прогнозируемую толщину трансплантата (только трансплантат толщиной ˂131 мкм обеспечивает максимальные зрительные функции), часто неравномерный трансплантат, толстый край, риск дислокации в послеоперационном периоде, гиперметропический сдвиг рефракции (в среднем +1,5 дптр).
Профессор Н.П. Паштаев (Чебоксары)
Применение фемтолазера обеспечивает предсказуемый по толщине равномерный ультратонкий трансплантат, ровную поверхность трансплантата, отсутствие риска перфорации при заготовке.
А.Н. Паштаев привел функциональные результаты 45 операций фемтоЗПК по поводу дистрофии роговицы Фукса, срок наблюдения составлял до 3 лет: максимальная корригированная острота зрения 1,0; доля пациентов с КОЗ ≥0,5 – 62%; астигматизм 1,25±0,75дптр; гиперметропический сдвиг +0,25 дптр.
Анализ динамики снижения плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде после фемтоЗПК по данным эндотелиальной микроскопии: 3 мес. ‒ 23±4, 6 мес. ‒ 29±3, 12 мес. ‒ 32±4, 24 мес. ‒ 36±5, 36 мес. ‒ 41±5.
Таким образом, задняя послойная фемтокератопластика у пациентов с ДФ продемонстрировала высокие клинические результаты на отдаленных сроках наблюдения.
Страницы: 1 2
