Наличие онкогенов GNAQ/GNA11 в поДНК периферической крови ассоциируются с развитием меланоцитарных внутриглазных новообразований (р˂0,001). Частота встречаемости поДНК (GNAQ/GNA11) у пациентов со стационарным невусом хориоидеи значимо реже, чем у пациентов с прогрессирующим невусом и начальной меланомой хориоидеи (р = 0,0004 χ2 = 14,19 и р = 0,0008 χ2 = 11,9), в то время как в группе контроля указанные онкогены не найдены. Не выявлено значимых различий при сравнении групп пациентов с прогрессирующим невусом и начальной меланомой хориоидеи, в связи с чем можно сделать предположение о высоком риске перерождения прогрессирующего невуса в меланому хориоидеи (р = 1 χ2 = 0,02).
Наличие генотипа СС полиморфного гена АВСВ1 в периферической крови ассоциируется с развитием меланоцитарных внутриглазных новообразований, в то время как генотип ТТ достоверно чаще встречается в контрольной группе (р˂0,05).
Доклад «Комплексный диагностический подход в идентификации сосудистой сети меланомы хориоидеи» сделала профессор И.Е. Панова (Санкт-Петербург). Актуальность изучения сосудистой сети меланомы хориоидеи (МХ) имеет большое значение в диагностике, в прогнозировании ответа на лучевое лечение и в прогнозировании течения лечения.
Докладчик подчеркнула, что высокая диагностическая значимость в идентификации патологической сосудистой сети МХ обеспечивается применением комплексного диагностического подхода, при этом для МХ малых размеров более информативными являются метод ангиографии с индоцианином зеленым (93%) и ОКТ-ангио (85%); для МХ средних размеров – ультразвуковая допплерография и ангиография с индоцианином зеленым.
Эти методы, как показали результаты исследований, определили внутриопухолевую сосудистую сеть во всех исследуемых случаях. Полученные результаты, по мнению профессора И.Е. Пановой, определяют перспективность продолжения данного исследования с целью детального изучения ангиоархитектоники меланомы хориоидеи.
К.м.н. А.С. Стоюхина (Москва) представила доклад «ОКТ-исследование – метод оценки эффективности ТТТ меланом хориоидеи». Цель исследования заключалась в выявлении по данным ОКТ дифференциально-диагностических критериев гиперплазии пигмента и продолжающегося роста опухоли в зоне рубца после транспупиллярной термотерапии (ТТТ). Проведенные исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что по данным ОКТ возможно проведение дифференциальной диагностики остаточной опухоли и реактивной гиперплазии пигмента. Остаточная опухоль при этом характеризуется элевацией томографического среза с неравномерной умеренно гиперрефлективной структурой хориоидеи, участками нарушения целостности мембраны Бруха и вторичными изменениями в надлежащей сетчатке. Реактивная гиперплазия пигментного эпителия также характеризуется элевацией томографического среза в зоне интереса с интенсивно гиперрефлективной структурой надлежащей сетчатки мембраны Бруха и выраженным блокированием сигнала в зоне хориоидеи.
С докладом на тему «Морфометрический анализ невусов сосудистой оболочки с помощью темнопольной сканирующей лазерной офтальмоскопии» от группы авторов выступил к.м.н. Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург). Сканирующая лазерная офтальмоскопия (СЛО) представляет собой метод получения растрового изображения глазного дна путем быстрого сканирования единственным сканирующим лучом в одной фокальной плоскости в двух ортогональных направлениях.
По мнению автора, СЛО может оказаться полезным дополнением в решении основных диагностических вопросов при новообразованиях сосудистой оболочки: первичное выявление/скрининг, дифференциальная диагностика, определение размеров и границ, динамическое наблюдение.
К.м.н. К.В. Луговкина (Москва) от группы авторов поделилась результатами клинического исследования, проводившегося в ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» на базе отделения ультразвуковых исследований совместно с отделением офтальмоонкологии и радиологии по применению высокочастотного серошкального сканирования в диагностике новообразований переднего отдела глаза (ПОГ).
Цель работы заключалась в оценке возможностей ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в дифференциальной диагностике новообразований переднего отдела глаза. УБМ позволила оценить размеры, структуру новообразования, уточнить его локализацию, взаимоотношения с окружающими тканями.
В результате проведенных исследований авторы пришли к заключению о том, что при эпибульбарных новообразованиях глаза применение УБМ в комплексе со стандартными методами исследования позволяет достоверно оценить характер патологического процесса, глубину его распространения в ткани глаза и уточнить размеры. При новообразованиях радужки, особенно локализованных в области ее корня, УБМ дает возможность достоверно подтвердить распространение неоплазии в область цилиарного тела. При подозрении на новообразование цилиарного тела УБМ позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями ПОГ, имеющими сложную клиническую картину. Измерение дистанции «отстояние дистальной/проксимальной границы опухоли от плоскости лимба» позволяет достоверно выявить распространение патологического процесса в хориоидею/из хориоидеи при увеличении/уменьшении этого параметра более 6 мм.
К.м.н. Е.Б. Мякошина (Москва) от группы авторов представила результаты трехлетней работы, проведенной совместно отделом офтальмоонкологии и радиологии и отделом иммунологии и вирусологии ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца», которая была направлена на исследование хемокинов СХС и СС классов у больных с увеальной меланомой.
Цель работы заключалась в изучении роли химокинов класса СХС и СС в сыворотке крови и слезной жидкости у больных с увеальной меланомой. Анализировали уровень химокинов, обладающих провоспалительным, пролиферативным, способствующим раннему метастазированию, ангиогенным и ангиостатическим эффектами.
Доказано, что в слезной жидкости и сыворотке крови при манифестации увеальной меланомы происходит значимое увеличение изучаемых хемоаттрактантных медиаторов, обладающих провоспалительным, проангиогенным и пролиферативным, вызывающим метастазирование, действием.
Полученные данные, по мнению автора, могут свидетельствовать о раннем локальном и системном нарушении иммунитета при увеальной меланоме, а выявление изучаемых хемокинов привлекает большое внимание к ним в качестве потенциальной терапевтической мишени.
Д.м.н. А.Г. Амирян (Москва) сделала доклад на тему «Размер увеальной меланомы как критерий эффективности брахитерапии», в котором были представлены результаты лечения увеальной меланомы с применением метода брахитерапии и показаны критерии, которые могли повлиять на эффективность проведенной локальной лучевой терапии.
Основными показаниями для брахитерапии увеальной меланомы являются отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие прорастания опухоли за пределы глаза, отсутствие распространения опухоли на ДЗН, наличие зрения, нормальное ВГД.
Локальная эффективность брахитерапии оценивалась после стихания лучевой реакции, через 1,5-2 года после лечения. Критерием ответа опухоли служил процент уменьшения/увеличения размера очага по сравнению с исходной (базовой) ее характеристикой.
В определении локальной эффективности брахитерапии исследователи основывались на проминенции опухоли. С увеличением размера меланом отмечалось уменьшение удельного веса больных с полной резорбцией опухоли и увеличение числа больных с частичной резорбцией. Докладчик обратила внимание на то, что неполное разрушение меланомы и продолженный рост наблюдались и в случаях меланомы малых размеров (14,3% и 7,1% соответственно), а полная регрессия ‒ при увеальных меланомах, при которых была показана энуклеация (8,1%). Было отмечено, что гиповаскулярные УМ демонстрировали полную резорбцию в 54,6% случаев, гиповаскулярные – в 43%.
Энуклеация после БТ проведена у 6,8% больных, основными причинами стали продолженный рост опухоли, лучевой некроз склеры, вторичная глаукома.
В заключение д.м.н. А.Г. Амирян отметила, что эффективность БТ зависит от ряда факторов, основным из которых является размер опухоли. Необходимо осуществлять строгий и постоянный контроль за больными для выявления наличия и степени выраженности лучевых осложнений, а также своевременно планировать дополнительные вмешательства у больных с неполной регрессией опухоли.
О.М. Марченко (Санкт-Петербург) рассказала о подходах к реабилитации пациентов после органосохранного лечения увеальной меланомы.
Профессор Е.Е. Гришина (Москва) выступила с докладом на тему «Поражение зрительного нерва, как проявление нейролейкоза». Различаются следующие формы нейролейкоза: менингеальная, очаговое поражение головного мозга, очаговое поражение спинного мозга, поражение черепно-мозговых нервов.
Профессор Е.Е. Гришина привела клинический случай нейролейкоза, при котором наблюдалось изолированное поражение зрительного нерва без поражения других структур центральной нервной системы. Первой манифестацией нейролейкоза послужило поражение зрительного нерва, при этом патологический процесс не сопровождается ликворным цитозом. Для лейкемической инфильтрации характерно двустороннее поражение, но возможно метахронное развитие; могут поражаться любые отделы зрительного нерва, но чаще – ДЗН; заболевание проявляется резким снижением остроты зрения. Офтальмологическая картина пораженного глаза идентична при любом объеме поражения.
Лейкемическая инфильтрация зрительного нерва в отличие от других заболеваний ЗН характеризуется отсутствием визуализации слоев перипапиллярной сетчатки. Диагноз лейкоза с поражением ЗН устанавливается на основании данных нейровизуализации, исследования лимбальной пункции или цитологического исследования инфильтрата перипапиллярной сетчатки.
Раннее выявление лейкемической инфильтрации зрительного нерва и лечение нейролейкоза, способствует восстановлению остроты зрения и улучшению качества жизни больных.
К.м.н. Н.А. Сергеева (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Дифференцированный подход к лечению менингиомы оболочек зрительного нерва». Менингиома оболочек зрительного нерва – медленно растущая опухоль, исходящая из выростов арахиоэндотелия, и характеризуется преимущественно доброкачественным течением, чаще поражает людей среднего возраста (35-60 лет), лиц женского пола. Поражение зрительного нерва преимущественно носит односторонний характер, примерно в 5% случаев наблюдается двусторонняя опухоль. Локализация: интраорбитальная, интраканаликулярная, интракраниальная; различаются инфильтративно-растущая и узловая менингиомы.
Диагноз менингиомы оболочек зрительного нерва (МОЗН), как правило, устанавливается на основании клинико-рентгенологических данных. Исследования с применением МРТ, КТ, КТ-перфузия позволяют дифференцировать менингиому от других процессов в зрительном нерве, что дает возможность избежать диагностической орбитотомии и биопсии опухоли. Биопсия опухоли чревата появлением глазодвигательных нарушений и снижением зрительных функций.
Лечение: наблюдение при высоких зрительных функциях; стереотаксическая фракционированная радиотерапия при снижении зрительных функций и дальнейшем росте опухоли; стереотаксическая радиохирургия при практической слепоте и слепоте; крайне редко применяется хирургия.
Лучевое лечение является методом выбора для лечения пациентов с МОЗН. В настоящее время применяется современный, более щадящий метод конформной радиотерапии (CRT), сводящий к минимуму неблагоприятные реакции, позволяющий сохранить или улучшить зрительные функции.
«Дифференциальная диагностика двустороннего экзофтальма» ‒ тема доклада д.м.н. О.Г. Пантелеевой (Москва). Экзофтальм, как отметила докладчик, не является болезнью, это – симптом, который свидетельствует о большом количестве патологических состояний в орбите или о некоторых заболеваниях глаз; представляет собой патологическое выпячивание одного или обоих глаз, при этом размер глаза остается прежним. Экзофтальм может быть односторонним или двусторонним. Причинами развития экзофтальма могут быть наличие патологической «плюс»-ткани, включая инородные тела; увеличение размера одной или нескольких экстракапсулярных мышц; увеличение размера слезной железы; аномалии сосудистой системы в орбите (ККС, варикс); смещение внутрь орбиты одной или нескольких стенок орбиты при вторичных опухолях орбиты, переломах стенок орбиты и т.д. Причинами, симулирующими экзофтальм, являются увеличение размера глаза (ложный экзофтальм при высокой степени миопии), асимметрия лицевого скелета, расширение глазной щели (ретракция век).
Дифференциально-диагностический ряд экзофтальма: воспалительные заболевания орбиты (до 54% всей орбитальной патологии); новообразования орбиты, в первую очередь, злокачественные, включая метастатические; системные поражения; заболевания и опухоли придаточных пазух носа; заболевания и опухоли головного мозга; травма орбиты; ложный экзофтальм при высокой степени миопии и др.
При доброкачественных опухолях и сосудистых аномалиях билатеральный экзофтальм встречается реже.
По данным клинической картины, наиболее сложным представляется проведение дифференциального диагноза между злокачественными опухолями орбиты и воспалительными поражениями орбиты. Ультразвуковой метод исследования орбиты позволяет определить наличие «плюс»-ткани, характер ее роста, изменение размеров и формы зрительного нерва, экстраокулярных мышц, слезной железы, определить деформацию глаза, изменение размера ПЗО глаза. Однако ультразвуковой метод не позволяет точно определить поражения, находящиеся у вершины орбиты, т.к. имеется ограничение проникновения ультразвуковой волны к задней части орбиты.
Компьютерная томография орбит позволяет определить наличие «плюс»-ткани, ее локализацию, характер роста опухоли, размеры, плотность, взаимодействие с соседними структурами (ЗН, ЭОМ, глаз), с костными стенками и т.п., распространение в соседние зоны (из соседних зон), размеры орбиты, размеры глаза.
Подводя итог докладу, О.Г. Пантелеева обратила внимание на то, что диагностику заболеваний орбит должен проводить офтальмолог, при этом только сопоставление особенностей анамнеза, жалоб, клинической картины и данных инструментальных методов исследования позволяет предположить диагноз. Для подтверждения диагноза требуется проведение диагностической орбитотомии, которую должен выполнять офтальмохирург, владеющий техникой орбитальных операций.
Доклад на тему «Современные подходы к лечению и реконструкции у больных с опухолями, поражающими орбитофасциальную область» был представлен академиком РАН И.В. Решетовым (Москва). Основными составляющими нового подхода к лечению больных с раком головы и шеи являются морфо-генетическая стратификация групп риска; комбинированное лечение по новому алгоритму «лекарственная терапия – операция – лекарственная терапия – лучевая терапия»; максимальная реконструкция функции, бережное отношение к донорской зоне; минимальная инвазивная хирургия, роботизация; аддитивные технологии в лечении и реконструкции (персонализация); активное внедрение таргетной терапии у хронических онкобольных.
Докладчик подчеркнул, что изменение в когортах пациентов с опухолями головы и шеи в сторону увеличения начальных стадий, нарастание группы молодых пациентов требуют пересмотра парадигмы лечения – от попытки спасения к попытке вернуть в строй: органосохраняющее лечение относится не только к больному органу, но и к донорской зоне; использование неадъювантной химиотерапии способствует уменьшению нагрузок на ткани; активное внедрение аддитивных технологий, видео-роботической техники, интраоперационной навигации позволит минимизировать следы вмешательств, повысить их точность; тесное междисциплинарное взаимодействие должно повысить уровень реабилитации и социальной адаптации пациентов.
К.б.н. М.Г. Жильцова (Москва) выступила с докладом на тему «Цитологическая диагностика при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза». Цитологическое исследование представляет собой метод ранней диагностики, является технически простым, более экономичным по сравнению с гистологическим исследованием, позволяет избежать оперативного вмешательства.
Цитологическое исследование позволяет установить критерии злокачественности процесса (дифференцировать «зло/добро»), определить гистогенез опухоли, а также, изучая структуру и особенности отдельно взятой клетки (величина клетки, ядра, плотность хроматина), уточнить диагноз.
Результаты исследования, проведенного с участием 301 больного в возрасте 28 – 87 лет, показали, что цитологическое исследование является первичным морфологическим подтверждением диагноза на амбулаторном приеме и позволяет у 90% своевременно приступить к адекватному лечению.
О возможностях интенсификации интраартериальной химиотерапии при неудачах органосохраняющего лечения у больных ретинобластомой (РБ) от группы авторов рассказала д.м.н. Т.Л. Ушакова (Москва). По мнению авторов, в связи с выявлением пациентов с рефрактерной и рецидивной интраокулярной РБ после комбинированного лечения по стандартным протоколам применение многофакторного химиотерапевтического локального воздействия в виде трехкомпонентной селективной интраартериальной химиотерапии (3-КСИАХТ) может стать перспективным и альтернативным методом энуклеации и ДЛТ.
Целью исследования явилось повышение эффективности органосохраняющего лечения у пациентов с рефрактерной или рецидивирующей интраокулярной РБ.
Результаты исследований продемонстрировали эффективность и безопасность 3КСИАХТ для пациентов с рефрактерной и рецидивной РБ после предшествующего химиотерапевтического воздействия как системного, так и локального (одно- и двукомпонентной СИАХТ).
С целью минимизации локальных осложнений, риска нарушения мозгового кровообращения и развития окуло-пульмонарного рефлекса при повторных процедурах, по мнению авторов, следует рассмотреть возможности первичного применения 3-КСИАХТ при запущенных внутриглазных стадиях заболевания (гр. D и гр. Е) без вторичных осложнений с абсолютными противопоказаниями для сохранения глаза. Речь идет об атрофии или субатрофии глаза; о распространении опухоли на радужку, в переднюю камеру; о повышении ВГД с неоваскуляризацией и/или с развитием буфтальма; о гифеме и/или массовом кровоизлиянии в стекловидном теле; асептическом воспалении орбитальной клетчатки; экстраокулярной опухоли с распространением на ткани орбиты, включая зрительный нерв; вовлечении ретробульбарной части зрительного нерва или его утолщения по протяжению или вовлечении тканей орбиты, подтвержденной лучевыми методами диагностики; экстраокулярной опухоли с клинически доказанным проптозом и опухолью в орбите.
С докладом на тему «Клинико-морфологические исследования ретинобластомы после локальной химиотерапии» выступила профессор И.П. Хорошилова-Маслова (Москва). На основании морфологических исследований 19 энуклеированных глаз получено подтверждение того, что локальная химиотерапия способствует значительному разрушению опухоли. Однако наряду с резорбцией опухоли выявлено токсическое влияние цитостатиков на структуры глаза. Для СИАХТ более характерны сосудистые поражения, для ИВХТ – значительное повреждение РПЭ и атрофические процессы в сетчатке. Обращает на себя внимание роль инфекционных заболеваний в отношении активизации опухолевого роста на фоне комбинированного лечения.
Применяемые методы локальной химиотерапии в отношении лечения РБ являются перспективными, но выявленные осложнения делают необходимым дальнейший поиск новых препаратов, которые будут обладать большей эффективностью в плане разрушения опухоли и меньшим токсическим эффектом на структуры глаза.
Профессор С.В. Саакян (Москва) от группы авторов представила доклад «Результаты пятилетней выживаемости при комбинированном лечении больных ретинобластомой».
В течение последних 20 лет в терапии злокачественных опухолей у детей произошли кардинальные изменения, позволившие получить рост выживаемости более чем 90-95% больных с ретинобластомой. Это стало возможным благодаря совершенствованию протоколов системной химиотерапии, внедрению методов локальной химиотерапии и комбинации их с локальным разрушением опухоли.
Учитывая разноречивость данных по выживаемости в мире и изменение протоколов лечения по сравнению с прошлыми десятилетиями, становится актуальной необходимость сравнительного анализа пятилетней выживаемости больных ретинобластомой в разные периоды времени.
Сравнительный анализ 5- и 10-летней выживаемости детей с РБ в периоды 1994—1998 гг., 2004—2008 гг., 2014—2017 гг. позволил подтвердить ее значимое увеличение.
Современное комбинированное лечение пациентов с РБ позволяет сохранить не только жизнь и глаза больному ребенку, но и зрительные функции, остаточные, особенно при бинокулярной форме, что обеспечивает психосоциальную адаптацию и улучшение качества жизни больных.
Строгое соблюдение критериев и протоколов органосохраняющего лечения снижает риск локальных осложнений и не повышает риск метастазирования.
Профессор С.В. Саакян особо подчеркнула, что своевременно и правильно проведенная энуклеация остается методом выбора не просто для спасения жизни ребенка, но и сохранения его соматического статуса и надеждой на полноценную активную жизнь в будущем.
«Анестезиологическое обеспечение в офтальмоонкологии с применением регионарной анестезии» ‒ тема сообщения, сделанного от группы авторов Л.А. Мартыновым (Москва). Докладчик отметил, что для офтальмологических операций в качестве регионарной методики применяется ретробульбарная блокада. Размещение местного анестетика внутри мышечного конуса глаза обеспечивает более скорое развитие действия, более основательную блокаду, требует меньшего анестетика, чем другие регионарные методики (перибульбарная, субтеноновая блокады).
Осложнения методики: ретробульбарное кровоизлияние, перфорация глазного яблока, атрофия зрительного нерва, окулокардиальный рефлекс, апноэ.
При применении ретробульбарной блокады при энуклеации у пациентов с ретинобластомой в 90% случаев в первые сутки после операции не потребовалось дополнительное обезболивание. В интраоперационный период в 5% случаев наблюдался окуло-кардиальный рефлекс (брадикардия); в послеоперационном периоде в 5% случаев зафиксирован послеоперационный делирий; послеоперационная тошнота и рвота отмечены не были.
Д.м.н. А.Е. Апрелев (Оренбург) представил динамику заболеваемости онкопатологией глаза и его придаточного аппарата за период с 2013 по 2017 гг. по данным Второго офтальмологического отделения ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №1».
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии предоставлены
Оргкомитетом конференции