В условиях оказания офтальмологической помощи в полном объеме проводятся высокотехнологичные диагностические мероприятия: рентген-локализация ВГИТ, КТ, МРТ, ультразвуковое сканирование, А-скан, В-скан, ультразвуковая биомикроскопия, ЭФИ, ОКТ, ОКТ-ангио.
Хирургическое лечение при ОТГ в рамках офтальмологическое помощи в полном объеме включает реконструктивно-реабилитационную комбинированную ВРХ, при этом показаниями к неотложной ВРХ являются реактивные ВГИТ (медь, дерево и т.п.), эндофтальмит; аргументы в пользу отсроченной ВРХ: купирование травматического воспаления, меньше геморрагический синдром, задняя отслойка стекловидного тела, время на дополнительную диагностику.
По данным литературы, отсрочка первичной витрэктомии до 3-14 дня не ухудшает исходы открытой травмы глаза, однако решение определяется конкретной клинической ситуацией.
Далее А.Н. Куликов представил результаты работы, цель которой заключалась в анализе способов удаления внутриглазных инородных тел (ВГИТ) комбинированным путем, их результатов и осложнений.
За период с 2015 по 2020 годы в клинике офтальмологии ВМедА было прооперировано 46 пациентов с ОТГ (ВГИТ в заднем полюсе). Анализировали локализацию ВГИТ, способы удаления ИТ, функции до и после, осложнения в послеоперационном периоде, необходимость повторных операций. Способы удаления ВГИТ: пинцет-пинцет (47%), пинцет-магнит (31%), магнит-магнит (12%), пинцет Нойбауэра (10%).
Локализация входного отверстия: роговичная – 30%, корнеосклеральная – 51%, склеральная 18%. Локализация ИТ в глазном яблоке: у поверхности сетчатки – 85%, вколочено в оболочки – 15%.
Результаты работы показали, что использование комбинированного пути удаления ВГИТ с применением «новых» и «старых» инструментов позволяет оптимизировать лечение огнестрельной открытой травмы глаза.
Профессор Е.П. Тарутта (Москва) выступила с докладом на тему «Современные технологии в охране зрения детей и подростков». Еще в прошлом веке в отделе охраны зрения детей и подростков МНИИ ГБ им Гельмгольца была разработана трехфакторная теория патогенеза близорукости, которая и сегодня, в свете принципиально новых данных о механизмах развития миопии, не утратила своей актуальности и служит основой для разработки новых методов лечения. Доказана роль аккомодации как пускового звена в возникновении миопии. Впервые в мире проведены фундаментальные исследования склеры миопических глаз in vitro и в клинике с помощью уникальных неинвазивных методик. Создана не имеющая аналогов система повторных склероукрепляющих и склерореконструктивных вмешательств. Разработан биологически активный синтетический материал нового поколения. Благодаря применению системы консервативного и хирургического лечения удается в большинстве случаев стабилизировать миопический процесс, предотвратить осложненное течение и инвалидизацию пациентов с миопией. Большие успехи были достигнуты и в лечении глазодвигательной патологии. Разработаны классификация и патогенетическое лечение амблиопии, система хирургического и функционального лечения косоглазия, принципиально новая система диплоптического лечения, система мер по лечению нистагма. Впервые в стране разработано новое направление – офтальмоэргономика, создана школа оптометрии.
В последние годы в Отделе активно продолжаются исследования с использованием новейшей диагностической аппаратуры. Впервые в стране внедрена в клиническую практику объективная аккомодометрия на аппаратах “ открытого поля “, разработаны оригинальные способы исследования и получены принципиально новые данные о состоянии и расстройствах аккомодации при миопии, гиперметропии и косоглазии.
Изучается роль аберраций в патогенезе миопии и амблиопии. Показано, что аберрации, аккомодация, периферический дефокус и качество ретинального изображения – связанные между собой факторы постнатального рефрактогенеза
Разработаны способы исследования периферической рефракции на авторефрактометре открытого поля в условиях дозированного отклонения взора и периферической длины глаза на оптическом биометре ИОЛ-мастер с соответствующим дозированным отклонением взора. Получены принципиально новые данные о периферическом дефокусе и контуре сетчатки при различных формах миопии и различных клинических состояниях, о сравнительной диагностической ценности обоих методов в изучении контура сетчатки, разработан способ оценки положения склеропластического трансплантата на заднем полюсе
Впервые изучен профиль периферической рефракции в различных средствах коррекции и при различных направлениях взора. Показано, что требуемый миопический периферический дефокус в любом направлении взора индуцируют ортокератологические, несколько в меньшей степени – бифокальные мягкие контактные линзы и, отчасти, перифокальные очки. Монофокальные очки и контактные линзы сохраняют и даже усиливают неблагоприятный гиперметропический дефокус
С помощью спектрального компьютерного томографа, генерирующего карту толщины эпителия, наглядно продемонстророван механизм ортокератологического воздействия, заключающийся в формировании на передней поверхности роговицы кольцевидной биолинзы из собственного эпителия. Это приводит к уплощению передней поверхности роговицы, а также наводит миопический дефокус на среднюю периферию сетчатки.
С помощью компьютерной томографии изучена толщина хориоидеи у детей с различной рефракцией. Показано истончение хориоидеи по мере усиления рефракции и удлинения глаза.
Впервые в отечественной офтальмологии выявлено увеличение толщины хориоидеи в ответ на миопический периферический дефокус, возникающий на фоне ношения ортокератологических и бифокальных мягких контактных линз. Впервые выявлено и обосновано увеличение толщины хориоидеи на оперированном и на парном глазу после склеропластики. Предложен новый механизм стабилизирующего эффекта склеропластики при высокой миопии с позиций ремоделирования склерального матрикса и окуло-окулярного рефлекса.
Впервые изучены и обоснованы характерные изменения аберрометрических и офтальмоэргономических показателей на фоне ортокератологической и бифокальной мягкой контактной коррекции. Наряду со значительным повышением аберраций высших порядков и, особенно, сферической аберрации, повышаются глубина фокусной области, объем псевдоаккомодации, запасы относительной аккомодации и объективный аккомодационный ответ. Ввиду аберраций и меньшей оптической зоны в БМКЛ несколько снижается мезопическая контрастная чувствительность.
С помощью конфокальной микроскопии проведены прижизненные исследования морфологических изменений роговицы у детей на фоне ночной ортокератологии. Индуцированные ОКЛ изменения в строме роговицы прогрессируют в течение первых 2 лет ношения. Позже, от 2 до 7 лет, отмечается стабилизация и даже положительная динамика, что свидетельствует об адаптации тканей роговицы к ОК воздействию. В отдаленные сроки наблюдения изменения роговицы сравнимы с таковыми на фоне ношения МКЛ и ЖКЛ.
С помощью Шаймпфлюг-томографии определены анатомо-оптические особенности переднего сегмента глаза после различных рефракционных вмешательств. Показано, что задняя поверхность роговицы не изменяется после ортокератологической и эксимерлазерной коррекции миопии. Напротив, ПДРК (радиальная кератотомия) вызывает значительное уплощение как передней, так и задней поверхности роговицы
При помощи современного диагностического оборудования получены новые данные о параметрах светочувствительности сетчатки и фиксации, а также морфоструктурных особенностях сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва при миопии и амблиопии различного генеза. При врожденной миопии и относительной амблиопии выявлено коррелирующее с остротой зрения снижение фовеолярной чувствительности по сравнению со здоровыми глазами и с неосложненной приобретенной миопией; фиксация оставалась в пределах нормы. У пациентов с относительной амблиопией при нистагме было выявлено снижение как параметров фиксации, так и светочувствительности макулярной области. Этот факт указывает на частично органическую природу заболевания при этих видах амблиопии. У пациентов с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией, наоборот, светочувствительность сетчатки достоверно не отличалась от контрольной группы, а параметры плотности фиксации показали меньшую стабильность.
Разработан новый способ лечения амблиопии на микропериметре последнего поколения с использованием биологической обратной связи. Метод заключается в централизации фиксации и улучшении светочувствительности макулярной области у детей с амблиопией с центральной неустойчивой и нецентральной фиксацией. Результат этого лечения достигается за счет комплексного воздействия локальной световой стимуляции центральной области и использования нейропластичности зрительной системы детей. Посредством биологической обратной связи детей мотивируют к правильному удержанию взора в течение тренировки, с последующим сохранением полученного результата.
«Современные подходы к лечению язв роговицы затяжного течения» — тема доклада к.м.н. Е.В. Яни. Язвенные поражения роговицы составляют от 47 до 70% всех заболеваний роговицы; в 23-25% случаев они осложнены токсико-аллергическими реакциями, гипопионом, десцеметоцеле, угрозой перфорации роговицы; в 17% язвенные поражения роговицы заканчиваются энуклеацией глаза. В структуре роговичной слепоты язвы роговицы занимают 9%.
Препаратами первой линии в лечении бактериальных язв роговицы являются антибактериальные препараты. Полиморфизм этиологических факторов, частое развитие нетипичной клинической картины, резистентность микроорганизмов к лекарственным препаратам, способствуют снижению эффекта консервативного лечения язв роговицы. Консервативные, хирургические и другие подходы к лечению не всегда приводят к успеху, что обуславливает поиск и разработку новых альтернативных методов лечения бактериальных язв роговицы.
Докладчик представила результаты применения нового устройства для локального ультрафиолетового кросслинкинга роговицы «Кросскор» в лечении язвенных поражений роговицы, разработанного в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» совместно с Елатомским приборным заводом.
Экспериментальное исследование продемонстрировало, что исследование локального УФА-кросслинкинга с помощью нового прибора «Кросскор» для лечения бактериальных язв роговицы обеспечивает замещение язвенного дефекта упорядоченной новообразованной фиброзной тканью, что определяет тенденцию к формированию нормальной структуры роговицы и обосновывает перспективность использования данной технологии лечения в клинической практике.
Высокая эффективность локального УФА-кросслинкинга в лечении бактериальных язв роговицы, проведенного с помощью нового устройства «Кросскор», свидетельствует о перспективности использования локального УФА-кросслинкинга для лечения язв роговицы бактериальной этиологии в клинической практике.
Об опыте повышения доступности медицинской помощи пациентам с заболеваниями сетчатки на примере Томской области рассказала Я.А. Мартусевич (Томск).
Секция «Реконструктивная хирургия и реабилитация в офтальмологии»
Профессор Е.В. Ченцова (Москва) в своем докладе представила особенности реконструктивной хирургии при травмах органа зрения на современном этапе. Социальная значимость травмы глаза (ТГ) велика: ежегодно травму глаза получают 1,5 млн человек, в 62,8% травмы глазного яблока и орбиты носят бытовой характер.
В зависимости от сроков выполнения хирургического вмешательства лечение открытой и закрытой травмы глаза подразделяется на неотложную хирургию (1-3 сутки с момента травмы), направленную на герметизацию глазного яблока, предотвращение необратимых функциональных или анатомических нарушений глаз; раннюю реконструктивную хирургию (7-14 дней), направленную на компенсацию необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего; позднюю реконструктивную хирургию (более 30 дней), которая направлена на купирование отдаленных осложнений травмы.
Общие принципы хирургического лечения ТГ. Неотложная хирургия: ревизия склеры, удаление набухающей травматической катаракты, удаление инородных тел фиброзной капсулы, ушивание роговичных ран, ферментолизис и пневмодислокация, субтеноновое введение кеналога, выпускание геморрагической отслойки хориоидеи; ранняя реконструктивная хирургия: пластика радужки, удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ, удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ при подвывихе хрусталика, циклорафия (прямая циклопексия), противоотслоечная хирургия при отслойке сетчатки, задняя трепанация склеры, ленсэктомия с имплантацией ИОЛ при вывихе хрусталика в стекловидное тело, витрэктомия с удалением ВПМ при травматическом макулярном разрыве; поздняя реконструктивная хирургия (восстановительная хирургия и функциональная реабилитация): витреоретинальная хирургия при развитии ПВР, фиброзе стекловидного тела в исходе гемофтальма, кератопластика при помутнении роговицы, имплантация иридо-хрусталиковой диафрагмы при посттравматической аниридии и афакии и др.
Автор представила клинические примеры хирургического вмешательства после различных травм глаза.
Заслугой отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» профессор Е.В. Ченцова назвала разработанную систему удаления инородных тел из глаза и орбиты, основанную на анализе комплекса травматических изменений и сопутствующих осложнений. Клинический материал составил более 12 тыс. пациентов.
Современные тенденции удаления инородных тел заключаются в микроинвазивных хирургических вмешательствах: 1. Сочетание витреальной хирургии с удалением осколков из заднего сегмента глаза и стекловидного тела трансвитреально через плоскую часть витреального тела или передним путем после удаления травматической катаракты (при размере осколка более 3 мм); 2. При сочетанной патологии глазного яблока после открытой травмы глаза (при отсутствии капсульно-связочного аппарата) ‒ сочетание витреоретинальной хирургии и/или сочетание кератопластики с реконструкцией переднего отрезка глаза (имплантация ИОЛ с транссклеральной фиксацией через плоскую часть цилиарного тела после удаления катаракты или при афакии, пластика радужки); 3. имплантация ИХД при посттравматической аниридии, афакии, рубцах и дистрофии роговицы плюс сквозная кератопластика.
В докладе о современных подходах в реконструктивной окулопластике д.м.н., профессор И.А. Филатова (Москва) выделила новые импланты, новые и модифицированные методики операции, модификацию тактики хирургического лечения.
Новые импланты из политетрафторэтилена (ПТФЭ) успешно применяются для пластики опорно-двигательной культи и дна орбиты. Материал успешно себя зарекомендовал, поэтому модифицированный имплант из ПТФЭ применяют для коррекции птоза верхнего века и пластики век. Имплант представляет собой полоску или полотно толщиной 200 мкр с отверстиями 1-1,5 мм. Применяется для устранения птоза методом подвешивания. Основные этапы операции: 1. Фиксация ленты (подшивание) к тарзальной пластинке узловыми швами (3-5 швов в зависимости от ситуации); 2. Концы ленты проводят через сформированные тоннели к разрезам над бровью; 3. Натяжение ленты для поднятия века до необходимого уровня.
Имплант из ПТФЭ не рассасывается и прорастает собственными тканями пациента. Такие свойства обеспечивают надежную фиксацию импланта в тканях пациента, которая исключает возможность его миграции и изменения положения.
Модифицированные методики с использованием импланта из ПТФЭ используются при проведении операции по устранению ретракции верхнего века (контролируемая ретракция) и при комбинированном вмешательстве при устранении паралитического лагофтальма. Этапы операции рецессии леватора: разрез кожи вдоль верхнего века, разделение волокон круговой мышцы, вскрытие тарзоорбитальной фасции; отсечение и мобилизация апоневроза леватора; освобождение тарзальной пластинки. Имплант из ПТФЭ подшивают между леватором и тарзальной пластинкой, что обеспечивает контролируемую ретракцию верхнего века.
Сотрудниками отдела пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» проведена модификация операции эвисцерации с применением метода радиоволновой хирургии. С помощью радиоволновой методики выполняются разрезы склеры в межмышечном пространстве, иссечение заднего полюса склеры, выполняется коагуляция эмиссариев; при наличии импрегнации внутренних слоев склеры при выраженном воспалении удаляются остатки сосудистой ткани, резецируются внутренние слои склеры.
Также предложена методика ревитализации тканей орбиты при постлучевой атрофии собственным деэпидермизированным кожножировым лоскутом; предложена тактика проведения одномоментного комбинированного реконструктивного хирургического лечения, при которой одномоментно выполняются все хирургические этапы, если операции не исключают друг друга.
Профессор И.А. Филатова привела клинические примеры хирургических вмешательств с применением различных методик с высокой эффективностью, а также представила новый способ лечения рубцов инъекциями лизата богатой тромбоцитами плазмы.
«Фемтосекундный лазер в хирургии птеригиума: необходимость или роскошь?» — тема доклада профессора М.М. Бикбова (Уфа). Птеригиум – заболевание (чаще двустороннее), представляющее собой субэпителиальное врастание дегенеративно измененной бульбарной конъюнктивы в форме треугольника от лимба на роговицу. Птеригиум характеризуется пролиферацией, воспалительными инфильтратами, фиброзом, ангиогенезом и ремоделированием внеклеточного матрикса.
Птеригиум классифицируется по степеням, стадиям, прогрессии, рецидивам.
В лечении заболевания применяются лимбальная аутотрансплантация, амниотическая мембрана, периферическая передняя послойная кератопластика, бета-облучение, анти-VEGF терапия. Основной концепцией хирургии птеригиума является иссечение и пластика.
Требования для клинического использования фемтосекундного лазера: применение на поверхности глаза, где возможна аппланация; возможность выполнения среза прозрачной или полупрозрачной ткани; маневренность лазера (установки и рабочей части).
Важными условиями успешной хирургии птеригиума являются: воспроизводимость процедуры вне зависимости от опыта хирурга, формирование необходимой толщины аутотрансплантата и минимальное повреждение конъюнктивальных сосудов; оптимальная хирургическая техника ‒ формирование ультратонкого трансплантата вне зависимости от опыта хирурга, сокращение времени операции, минимальное рубцевание бульбарной конъюнктивы в области удаления, быстрое заживление в области забора аутотрансплантата.
По мнению профессора М.М. Бикбова, перспективной представляется возможность стандартизации хирургической техники и методики для получения лучших результатов, а также изучение истинных причин и частоты рецидивов, что при различных вмешательствах не представляется возможным.
Таким образом, метод фемтолазер-ассистированного удаления птеригиума упрощает и ускоряет хирургию; способ позволяет стандартизировать технику для объективного анализа эффективности результатов и частоты рецидивов; формирование ультратонкого аутотрансплантата учитывает патогенетические механизмы в развитии рецидивов и может способствовать снижению их частоты; методика проста в освоении и является бесшовной, имеет оптимальный лечебный и косметический эффект.
О современных методах вмешательства на роговой оболочке рассказал д.м.н. О.Г. Оганесян (Москва). Реконструкция – обновление устаревшего для продолжения его использования, отметил докладчик. Термину на 100% соответствует принцип селективной кератопластики, суть которой заключается в обновлении «заболевшего» слоя роговицы. На клинических примерах автор показал современные методы реконструктивных трансплантационных вмешательств и некоторые необычные показания к их применению.
Чаще всего глубокая передняя послойная кератопластика (DALK) ассоциируется с плановой кератопластикой, как правило, при кератоконусе, однако попытка реконструктивной глубокой передней послойной кератопластики при язвах роговицы и десцеметоцеле должна быть предпринята. Специфика техники экстренной DALK заключается в невозможности пневмодиссекции, вискодиссекции, гидродиссекции, в связи с чем наиболее опасным этапом является механическое отделение стромальной ткани от десцеметовой мембраны.
DALK при ожогах – редкое вмешательство, однако существуют ситуации, при которых необходимо любой ценой выполнить именно DALK, а не сквозную кератопластику. В ситуации, когда толщина роговицы составляет 120-150 мкм (при этом от роговицы осталась десцеметова мембрана и эндотелий, над десцеметовой мембраной – фиброваскулярная рубцовая ткань, аналогичная конъюнктиве), сквозная кератопластика в такой ситуации невыполнима и бесперспективна.
Кератопластика при периферических эктазиях (кератоконусе и эктазиях при кератотомии). Тонкая периферия роговицы реципиента крайне неблагоприятна для выполнения сквозной кератопластики, операцией первого выбора служит глубокая передняя послойная кератопластика.
Далее д.м.н. О.Г. Оганесян привел клинические случаи трансплантации десцеметовой мембраны DMEK, выполнение которой в ряде ситуаций может показаться невозможной. DMEK можно и нужно выполнять после глубокой передней послойной кератопластики.
«Реконструкция – обновление устаревшего для продолжения использования», — напомнил О.Г. Оганесян. «С этих позиций частичная трансплантация десцемтовой мембраны (частичный DMEK) является образцом реконструкции, т.к. позволяет обновить именно тот конкретный участок, который требует обновления».
Разновидностью частичной DMEK является операция «¾ DMEK», разработанная и используемая для лечения эндотелиальной дистрофии на фоне дренажа Ахмеда или любого другого трубчатого дренажа в передней камере. Суть операции заключается в том, что отсутствующий участок трансплантата десцеметовой мембраны должен располагаться в проекции трубчатого дренажа.
Далее автор привел клинические случаи, отвечающие на вопрос: делать сквозную кератопластику или глубокую переднюю послойную кератопластику; выполнять сквозную кератопластику или глубокую переднюю послойную кератопластику; а также пример острого кератоглобуса плюс миопия высокой степени, артифакия.
В заключение д.м.н. О.Г. Оганесян проиллюстрировал методику, целью которой является реконструкция формы роговицы. Методика заключается в имплантации пограничной мембраны в слои роговицы при эктатических болезнях роговицы (кератоконус и кератоторус). При наличии хирургического опыта операция по имплантации пограничной мембраны в слои роговицы не представляет больших сложностей, однако этап расправления требует определенных хирургических навыков. В качестве проводника служит мягкая контактная линза, при этом пограничная мембрана остается в слоях роговицы.
Профессор Э.Р. Мулдашев (Уфа) сделал доклад на тему «Регенеративная хирургия отслойки сетчатки». По мнению автора, при свежей отслойке целесообразно добиваться прилегания сетчатки, при старой, особенно воронкообразной отслойке, имеет смысл обеспечить жизнеспособность сетчатки, за счет нормализации циркуляции внутриглазной жидкости.