Д.м.н. П.В. Макаров в докладе «Реконструктивные операции на этапах лечения и реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз» отметил, что основными задачами реконструктивных операций в пластической хирургии является восстановление внешнего вида и функционирования пораженной части тела после негативного внешнего воздействия. Этапы лечения пациентов с тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмой глаз: I — лечение ожога, II — профилактика и лечение осложнений, III — реконструкция поверхности глазного яблока и придатков глаза (подготовка к кератопластике или к кератопротезированию), IV — функциональная реабилитация («реконструкция» функции зрения).
Первый этап включает реконструкцию лимбальной зоны и роговичного эпителия. Своевременная реконструкция лимбальной зоны и роговичного эпителия может способствовать сохранению прозрачности роговицы.
На втором этапе проводится реконструкция защитной функции век (блефарорафия), при этом своевременная операция позволяет сохранить прозрачность роговицы, отказ от вмешательства ведет к формированию рубцовой деформации, лагофтальма, ксероза, изъязвлению роговицы.
Реконструктивные операции на сводах проводятся, как правило, спустя год после ожога, в некоторых случаях делается раньше.
Третий этап включает реконструкцию век, конъюнктивальных сводов, лимбальной зоны, укрепление бельма аутоконъюнктивой или аутохрящом. Вмешательство начинается с укрепления хрящевой пластинки и ресничного края век с пересадкой свободных клиновидных лоскутов с бровей с волосяными луковицами, через несколько месяцев проводится пластика сводов расщепленными полнослойными лоскутами слизистой с губы, дальнейшие действия зависят от состояния роговицы, при этом необходимо оценивать вероятность сохранения прозрачности роговицы. Если пациент готовится к кератопротезированию, проводится укрепление бельма аутослизистой с губы или аутохрящом с ушной раковины.
На четвертом этапе проводятся реконструктивные операции (функциональная реабилитация) – аутолимбальная и аллолимбальная трансплантация, кератопластика, кератопротезирование с применением протеза Федорова-Зуева. Кератопластика сопровождается обязательной иммуносупрессией циклоспорином или селлсептом.
К.м.н. И.О. Гаврилюк (Санкт-Петербург) от группы авторов представил доклад «Культивированные буккальные эпителиоциты в реконструктивной хирургии глазной поверхности». Цель работы заключалась в изучении морфологических особенностей эпителизации роговицы в условиях тотальной лимбальной недостаточности после устранения фиброваскулярного паннуса путем трансплантации культивированных эпителиальных клеток слизистой полости рта. Исследование проводилось на кроликах.
Результаты проведенных исследований позволили авторам прийти к выводу о том, что в условиях тотальной лимбальной недостаточности трансплантация культивированных буккальных эпителиальных клеток на деэпителизированной амниотической мембране «клетками вверх» позволяет добиться полной эпителизации роговичной поверхности, при этом в срок не менее 90 суток сохраняется прозрачность роговицы и отсутствует рецидив фиброваскулярного паннуса.
По гистологическим данным, регенерация эпителия роговицы после устранения тотального фиброваскулярного паннуса и подшивания клеточно-тканевого трансплантата с культивированными буккальными эпителиальными клетками, ориентированными клетками вверх, в различные сроки характеризовалась пролиферацией многослойного плоского эпителия без бокаловидных клеток.
К.м.н. К.Б. Летникова (Москва) от группы авторов выступила с сообщением, в котором была представлена возможность использования ОКТ-ангиографии (ОКТ-А) переднего отрезка при подборе склеральных линз. Показаниями для подбора склеральных линз являются кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация, кератоглобус, ятрогенные кератэктазии, состояние после кератопластики, состояние после передней радиальной кератотомии, рубцы роговицы.
Склеральная линза не имеет контакта с роговицей, покрывая роговицу и лимб, опирается на бульбарную конъюнктиву. Сагиттальная высота склеральной линзы превышает сагиттальную высоту роговицы на всем протяжении, что позволяет линзе не касаться роговицы.
В исследовании использовалась склеральная линза Onefit Med; материал высокогазопроницаемый Contamac Optimum с повышенной смачиваемостью и устойчивостью к отложениям; диаметр 15,6 мм; толщина линзы ‒ 200-250 мкм, что обеспечивает хорошую кислородопроницаемость; имеется 4 зоны: центральная, периферическая, лимбальная, зона посадки.
Подбор проводился в соответствии с рекомендациями производителя для линзы диаметром 15,6 мм, исходя из сагиттальной высоты роговицы.
Важным этапом подбора является контроль посадки линзы и оценка степени давления края линзы на конъюнктиву. Для объективной оценки влияния склеральной линзы на конъюнктивальную сосудистую сеть мы использовали ОКТ-А. Метод исследования позволяет неинвазивно получить изображение микрососудистого русла глаза и послойно визуализировать всю сосудистую сеть.
После подбора линзы проводилась оценка апикального клиренса. При удовлетворительных параметрах апикального клиренса проводилась ОКТ-А и оценивалась плотность сосудов конъюнктивы.
В первом случае (линза с саггитальной глубиной 4800 мкм) апикальный клиренс равнялся 300 мкм, биомикроскопически мы наблюдали приемлемую посадку линзы, конъюнктивального выбеливания обнаружено не было; ОКТ-А анализ не выявил нарушения конъюнктивального кровотока.
Во втором случае (линза SAG 4900 мкм) апикальный клиренс был 250 мкм, биомикроскопически значимых изменений обнаружено не было; но ОКТ-А показал снижение плотности кровотока до 75%, что предполагало необходимость модифицировать лимбальную зону и край линзы для нормализации кровотока.
В третьем случае (линза SAG 4500 мкм) апикальный клиренс составлял 250 мкм, биомикроскопически была обнаружена компрессия роговично-склеральной зоны с ярко выраженными отрицательными изменениями на ОКТ-А снимках. Область компрессии пропускала не более 50% кровотока, визуализировались зоны капиллярного дефицита в сосудистых сплетениях, участки обеднения кровотока и зоны, в которых кровоток отсутствовал. Это требовало значительных изменений лимбальной зоны и края линзы для восстановления перфузии.
Таким образом, подчеркнула К.Б. Летникова, подбор склеральных линз может быть значительно оптимизирован с использованием ОКТ-А, что позволит врачу выполнять подбор с лучшим контролем посадки периферической зоны линзы, с учетом ее воздействия на сосудистые структуры переднего сегмента глаза, а также снизить факторы риска, связанные с нарушением перфузии в перилимбальной зоне при ношении склеральных контактных линз. Чрезмерный вес линзы, опирающийся на лимб, или жесткая периферическая зона опоры могут вызывать механическое напряжение и привести к ряду осложнений со стороны роговицы, в числе которых ‒ отек роговицы, неоваскуляризация, кератит.
ОКТ-А при подборе склеральных линз является перспективным методом визуализации конъюнктивальной сети и дает возможность оптимизировать дизайн периферической зоны склеральных линз.
Профессор С.В. Саакян (Москва) представила доклад «Реконструктивные операции при онкопатологии глаза и вспомогательного аппарата». Офтальмоонкология направлена на изучение и лечение опухолей органа зрения, в том числе внутриглазных, новообразований век, орбиты, эпибульбарных новообразований.
Удаление опухолей сопровождается образованием дефектов, которые влияют не только на косметический результат, но и на функции глаза.
Опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) составляют около 20% новообразований сосудистого тракта; 80% опухолей ИЦЗ имеют доброкачественный характер роста, 20% — злокачественный характер
Современные методы обследования ‒ визометрия, тонометрия, периметрия, биометрия, гониоскопия, диафаноскопия, УЗБМ, зеркальная микроскопия или конфоскан ‒ позволяют своевременно уточнить характер опухоли и выявить признаки роста и определить тактику лечения: органосохранное или ликвидационное. Учитывая преобладание доброкачественныхопухолей- основной стратегиейявляется сохранение глаза.
В отделе офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» разрабатываются различные виды реконструктивно-пластических операций после блокэксцизий. Вмешательства сопровождаются проведением иридопластики, экстракции катаракты, имплантацией иридо-хрусталиковой диафрагмы.
Преимущества блокэксцизий с иридопластикой (ИП): профилактика осложнений, возникающих при наличии полной колобомы, – цветовых и световых аберраций, сдвига иридо-хрусталиковой диафрагмы, вторичной гипертензии, вторичной катаракты, эпителиально-эндотелиальной дистрофии, косметические дефекты.
Блокэксцизия с иридопластикой, экстракцией катаракты (вторичной или сенильной) и одномоментной имплантацией ИОЛ при иридоцилиарных.опухолях позволяет сохранить не только глаз, но и его функции, сохранить трудоспособность и повысить качество жизни больных.
При этом необходимо учитывать особенности экстракции катаракты: нетипичное место разреза; отсутствие мидриаза; спайки между опухолью и капсулой хрусталика, деформация хрусталика; колобома радужки и цилиарного тела; частичное отсутствие цинновых связок в зоне локализации опухоли и, как следствие, сублюксация хрусталика.
Профессор С.В. Саакян обратила внимание на то, что одномоментность выполнения экстракции катаракты с блокэксцизией определяется гистологическим характером новообразования ‒ имплантация ИОЛ возможна только в случае клинически доброкачественной опухоли.
При колобоме радужки более 1/3 площади и наличии осложненной катаракты проводится имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы, что позволяет восстановить анатомическое строение переднего отрезка глаза, значительно снизить световые аберрации, повысить остроту зрения и получить хороший косметический эффект.
Блокэксцизия + ЭК без ИОЛ проводится при наличии спаек между н/о и капсулой хрусталика, при злокачественном н/о, при размере н/о более 1/3 окружности радужки.
Отсроченная оптико-реконструктивная операция проводится при отсутствии данных о рецидиве н/о (при злокачественном н/о не менее 1 года); «ЭК + ИОЛ» ‒ при дефекте радужки не более 1/3 ее окружности; «ЭК + ИХД» ‒ при дефекте радужки более 1/3 ее окружности.
Выбор метода хирургического удаления опухолей век зависит от объема опухоли, его локализации и предполагаемого характера опухолевого процесса (доброкачественные и злокачественные). Удаление злокачественных опухолей требует наличия большего запаса здоровых тканей для профилактики продолженного роста или рецидива опухоли.
К злокачественным опухолям кожи век относятся базальноклеточный рак, меланомы, аденокарциномы. Опухоли обладают агрессивным инфильтративным характером роста, их удаление представляет значительные трудности. Такие опухоли удаляются в пределах здоровых тканей; образующиеся дефекты в результате вмешательства диктуют необходимость проведения реконструктивных операций.
Виды пластики: пластика местными тканями, свободная пластика, пластика с поворотом на ножке. Вид операции зависит от характера, объема, локализации новообразования.
Подводя итог докладу, профессор С.В. Саакян отметила, что в офтальмоонкологии существуют особенности пластических операций. Это – радикальность и абластичность при необходимости экономной резекции, локализация и размер дефекта, состояние окружающих тканей, возраст, особенности ранее проведенного лечения, косметический эффект.
Сроки хирургического лечение определяются строго индивидуально, используются микрохирургические техники, применяются различные покрытия для улучшения нормальной эпителизации и уменьшения степени послеоперационный рубцовых деформаций.
К.м.н. П.А. Илюхин (Москва) от группы авторов представил доклад на тему «Комбинированное лечение ангиоматоза сетчатки». Ангиоматоз сетчатки – доброкачественная опухоль, образованная капилляроподобными каналами, окруженными вакуолизированной стромой и мелкими опухолеподобными клетками. Является одним из проявлений редкого наследственного мультисистемного синдрома Гиппеля-Линдау. Отмечаются спорадические случаи возникновения.
Синдром Гиппеля-Ландау характеризуется возникновением целого ряда доброкачественных и злокачественных опухолей и кист различных локализаций: гемангиобластомы ЦНС и сетчатки, карциномы и кист почек, феохромоцитомы, нейроэндокринных опухолей и кист поджелудочной железы, опухоли внутреннего уха, кист печени, цистаденомы придатка яичка и широкой связки матки.
Встречаемость ангиоматоза сетчатки в популяции болезни Гиппеля-Ландау – 1:36000 живорожденных; пенетрантность >90% к 65 годам; частота возникновения гемангиом сетчатки при болезни Гиппеля-Ландау ‒ от 49 до 85%; средний возраст манифестации Сроки капиллярной гемангиомы (КГ) сетчатки – 25 лет; в 20% случаев возникновение КГ не связано с болезнью Гиппеля-Линдау. Средний возраст выявления – 36 лет.
Среди осложнений ангиоматоза сетчатки – макулярный отек, отложение твердого экссудата в макуле, эпиретинальный фиброз, экссудативная и/или тракционная отслойка сетчатки, гемофтальм, суб- и эпиретинальные кровоизлияния, вторичная глаукома.
Несмотря на доброкачественный характер образования, прогноз для зрительных функций остается серьезным. Ранняя диагностика заболевания позволяет провести адекватные лечебные мероприятия, сохранить зрение и обеспечить высокое качество жизни.
Лечение направлено на разрушение ангиоматозного узла. Методы лечения: лазерная коагуляция (эффективность 91-100% при размерах КГ до 3 мм); брахитерапия; транспупиллярная термотерапия; фотодинамическая термотерапия; криодеструкция; ИВВ ингибиторов ангиогенеза; витреоретинальная хирургия (резекция, эндолазерная коагуляция, интраокулярная ФДТ, интраоперационная термотерапия, интраоперационная криодеструкция капиллярных гемангиом, пред- и интраоперационное введение ингибиторов ангиогенеза).
Ведущим способом лечения является лазерная коагуляция. Однако по результатам проведенных исследований выявилось, что с увеличением диаметра гемангиобластомы сетчатки (ГБС) повышалась частота экссудативных осложнений, глиальная пролиферация, снижалось среднее значение остроты зрения.
При анализе осложнений было установлено, что в первые сутки после лазеркоагуляции чаще возникали локальные усиления экссудации под сетчатку и преретинальные геморрагии, в 2 случаях (из 120) возник макулярный отек, потребовавший дальнейшего лечения в виде ИВВ ингибиторов ангиогенеза.
На поздних стадиях заболевания при отслойке сетчатки, осложненной фиброваскулярной пролиферацией, единственной возможностью достижения положительного анатомического результата и улучшения остроты зрения является витреоретинальная хирургия.
Разработанная в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» методика хирургического лечения включает ИВВ ранибизумаба за 7-10 дней до витрэктомии, максимальное удаление эппиретинальных мембран, при необходимости выполняется локальная послабляющая ретинотомия в зоне остаточного натяжения сетчатки, эндолазерная деструкция ГБС с увеличением экспозиции и уменьшением межимпульсного интервала в воздушной среде.
Анализ полученных результатов показал, что ИВВ ранибизумаба в комбинации с лазерным лечением ангиоматоза сетчатки, хирургическим лечением ангиоматоза сетчатки позволяет достичь более высоких анатомо-функциональных результатов.
Целесообразно использование ИВВ ранибизумаба при юкстапапиллярных ГБС в случае увеличения экссудативной активности и снижения МКОЗ, а также при осложнениях после проведения разрушающей ЛК ангиоматозного узла.
Предложенный метод хирургического лечения осложненных ГБС приводит к регрессу опухоли, способствует снижению экссудативной активности, риска выраженных геморрагических осложнений и вероятности рецидива отслойки сетчатки в послеоперационном периоде, что улучшает функциональный результат у этих пациентов.
Комбинированная методика хирургического лечения осложненных ГБС является вариантом выбора при невозможности осуществления других методов лечения.
При проведении ЛК рекомендована непосредственная деструкция периферических ГБС, что обеспечивает высокую частоту регресса образования, особенно на ранних стадиях заболевания.
О первом опыте применения наносекундного лазера (2RT) в лечении и профилактике возрастной макулярной дегенерации под руководством академика РАН, профессора В.В. Нероева сообщил д.м.н. В.Э. Танковский (Москва). Один наносекундный импульс (3 нс) равен 0.000 003 мс; энергия в 500 – 1000 раз меньше, чем у коагуляторов и субпороговых лазеров; экспозиция наносекундных лазеров слишком коротка для того, чтобы вызвать тепловые повреждения.
Наносекундный лазер воздействует на внутриклеточные меланосомы, активируя обменные процессы в клетке (под действием энергии лазера внутри клетки пигментного эпителия образуются микропузырьки, приводящие к внутриклеточной дезорганизации без повреждения мембран клеток. Лазер стимулирует процесс миграции и пролиферации клеток пигментного эпителия; повышает проницаемость мембраны Бруха, восстанавливая транспорт жидкости без повреждения сетчатки.
Показаниями к применению являются ранняя и промежуточная стадия ВМД: ранняя стадия – множественные твердые друзы, небольшое количество мягких друз (диаметр от 63 до 124 мкм); промежуточная стадия – множество мягких друз, одна сливная друза (диаметр>125 мкм).
Противопоказания: визуализация сетчатки и пигментного эпителия ограничена из-за нарушения прозрачности сред; большая (>1000 мкм) друзеноидная отслойка пигментного эпителия; наличие другой патологии, угрожающей зрению (увеит, глаукома); наличие ретикулярных псевдодруз; поздняя стадия ВМД (атрофическая форма, наличие хориоидальной неоваскуляризации или рубцовые изменения).
Первый опыт применения наносекундной лазерной терапии показал, что метод является перспективным при лечении ранней и промежуточной стадии ВМД и профилактике ее прогрессирования; воздействие наносекундного лазера не сопровождается фатальным повреждением сетчатки, а изменения при ранней и промежуточной стадии ВМД подвергаются обратному развитию.
Методика проста в применении, однако, подчеркнул В.Э. Танковский, требует тщательного отбора пациентов для проведения лечения.
Завершил работу первого дня конференции доклад от группы авторов, с которым выступила А.Ю. Малафеева (Санкт-Петербург). В сообщении речь шла об экспериментальном исследовании применения двухкомпонентного аутофибринового клея при фиксации амниотической мембраны к строме роговицы.
В настоящее время в отечественной офтальмологии фиксация тканей и трансплантатов при выполнении оптико-реконструктивных операций производится только путем наложения швов, что может приводить к механическому повреждению биомембран, механической деэпителизации трансплантатов, более частому послеоперационному инфицированию, выраженному роговичному синдрому.
Перспективным и требующим изучения вариантом бесшовной фиксации тканей и трансплантатов в офтальмологии является применение биологических и синтетических клеевых композиций.
Цель исследования заключалась в экспериментальном обосновании возможности применения оригинального двухкомпонентного аутологичного фибринового клея (ДАФК), приготовленного по разработанному авторами способу, для фиксации амниотической мембраны (АМ) к строме роговицы в сравнении с фиксацией швами и синтетическим клеем «Сульфакрилат».
Результаты проведенного эксперимента показали, что фиксация АМ разработанным авторами ДАФК способствует более раннему началу эпителизации роговицы, обеспечивает сохранение АМ в течение всего срока наблюдения. Предложенная клеевая композиция может быть использована в офтальмологии для фиксации АМ к строме роговицы в дальнейших экспериментальных и ограниченных клинических исследованиях.
Секция «Офтальмоонкология: взгляд в будущее»
Работу секции открыл доклад профессора С.В. Саакян (Москва), в котором автор подробно рассказала об успехах, достигнутых отделом офтальмоонкологии и радиологии в историческом аспекте, а также представила перспективы работы отдела. Докладчик подчеркнула, что офтальмоонкология является уникальным и социально-значимым направлением офтальмологии, обратила внимание на то, что даже доброкачественные опухоли являются угрозой органу зрения, а злокачественные – угрозой жизни. Только ранняя диагностика, разработка и внедрение новых технологий позволяет сохранить жизнь и зрение больному.
Будущее, отметила профессор С.В. Саакян, за фундаментальными исследованиями и методами таргетной терапии, созданием генно-модифицированных чипов и мультидисциплинарном подходом к лечению больных, при этом главный принцип офтальмоонкологов заключается в применении методов диагностики и лечения, снижающих риск метастазирования, а наблюдение за больными со злокачественным процессом должно быть пожизненным.
«Клинико-морфометрические и молекулярно-генетические критерии малигнизации меланоцитарных опухолей хориоидеи» — тема доклада, с которым от группы авторов выступил к.м.н. А.Ю. Цыганков (Москва).
Цель работы заключалась в изучении роли клинико-инструментальных и молекулярно-генетических предиктивных маркеров в определении опухолевой прогрессии и витального прогноза больных с меланоцитарными внутриглазными опухолями.
С помощью ОКТ в режиме EDI и ОКТ-А выявлен симптомокомплекс предиктивных маркеров, включающих хориоидальные и опухоль-ассоциированные ретинальные изменения (р˂0,05), характеризующие прогрессию и озлокачествление невусов хориоидеи.