Склеральные линзы были первыми контактными линзами, описанными в медицинской литературе в конце XIX века. Однако из-за невозможности производить склеральные линзы с необходимой проницаемостью кислорода они не стали популярными по сравнению с роговичными и мягкими контактными линзами. Склеральные линзы стали вновь набирать популярность в конце 1980-х годов после появления современных высокогазопроницаемых материалов, что позволило решить существовавшие ранее технологические проблемы. В Северной Америке каждая вторая подобранная ЖГКЛ в 2015 году была склеральной, из них треть линз были минисклеральными, что в полтора раза больше по сравнению с предыдущими годами. Линзы называются склеральными, т.к. целиком перекрывают роговицу и опираются только на склеру. Показания для склеральных линз (жесткие газопроницаемые контактные линзы диаметром от 14 до 20 мм) значительно расширились: более 50% практиков назначают линзы при иррегулярной роговице, более 30% — для коррекции с синдромом «сухого глаза» и более 10% — при пресбиопии. Профессор А.В. Мягков перечислил причины роста рынка склеральных линз за последние 5 лет: 1) врачи по подбору склеральных контактных линз дистанцируются от специалистов по продажам; 2) современные газопроницаемые материалы и технологии, а также огромные инвестиции производителей в дизайн линз увеличили эффективность и успех склеральных линз в целом; 3) конечный эффект подбора склеральных линз имеет важное социальное и медицинское значение, так как они дают качество зрительных функций, которые пациенты не могли достичь другими методами коррекции.
Завершая выступление, профессор А.В. Мягков остановился на теории прогрессирования миопии разных лет, осветил вопросы действие периферического дефокуса; контроля миопии с помощью ОК-линз.
Профессор В.П. Еричев (Москва), профессор В.Н. Трубилин (Москва),
профессор Ю.Ю. Калинников (Москва)
Профессор В.П. Еричев (Москва) выступил с лекцией «Глаукома: что сегодня нужно знать о диагностике, мониторинге и лечении». Ранняя диагностика — залог успешного лечения. Стратегия лечения заключается в снижении уровня ВГД и остается единственно доказанной эффективной стратегией в лечении глаукомы. Большее снижение ВГД на старте лечения в дальнейшем имеет положительное влияние на предотвращение прогрессирования заболевания. При назначении гипотензивной терапии важно учитывать не только эффективность, но и степень риска развития нежелательных явлений. Длительная медикаментозная терапия возможна при условии доступности и эффективности препарата, гарантии высококвалифицированного наблюдения, отсутствия нежелательных явлений. Каждый вновь выявленный больной должен начинать лечение с местной медикаментозной терапии. Монотерапия — наиболее предпочтительный вариант длительного лечения при сохранении качества жизни. Монотерапия у 40-75% пациентов не позволяет добиться удовлетворительного снижения ВГД. Длительность медикаментозной терапии у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы должна быть ограничена медико-психологической подготовкой больного к операции. Мотивация: низкая комплаентность, реальность токсического действия консервантов на ткани поверхности глаза при длительном лечении. В случае неуспеха, отметил профессор В.П. Еричев, лучше избегать некорректного усиления режима и обсуждать вопрос о смене тактики. Неадекватная длительная терапия может быть причиной неуспеха антиглаукомной операции.
Профессор В.Н. Трубилин (Москва) в своем докладе «Оптимизация технологии факоэмульсификации катаракты» подробно остановился на истории, сегодняшнем дне и перспективах развития хирургии катаракты. Рождение интраокулярной коррекции произошло в 1949 году благодаря британскому хирургу Гарольду Ридли. Технология экстракции катаракты выглядела следующим образом: ножом Грефе вскрывалась роговица, предварительно накладывались швы для предотвращения выпадения стекловидного тела, выполнялась капсулотомия, путем экспрессии удалялось зрелое ядро хрусталика, затем происходило вымывание хрусталиковых масс и имплантация искусственного хрусталика. Хрусталик производства компании Rayner представлял собой двояковыпуклую линзу, сделанную по образу и подобию человеческого хрусталика, весом в 138 мг, давал большую рефракционную ошибку (в конкретном примере, представленном В.Н. Трубилиным: -14; цилиндр +5).
В 1967 году, 50 лет назад, Чарльз Келман провел первую факоэмульсификацию. Вмешательство длилось 4 часа, время работы ультразвука составляло 1 час, при этом коллапс роговицы наблюдался 30 раз.
В 1980-е годы в МНТК «Микрохирургия глаза» С.Н. Федоров ввел в строй конвейер «Ромашка» и продольный конвейер, позволявшие проводить большое количество рефракционных и катарактальных вмешательств и отточить мастерство хирургов.
Результаты исследований технологии проведения факоэмульсификации катаракты показали, что в 2011 году вмешательство длилось в среднем 12 минут, в 2016 году — 7 минут. Профессор В.Н. Трубилин представил разработанный офтальмологами ФМБА специальный оптический маркер для разметки капсулорексиса. Прибор не требует красителя, маркировка проводится за счет незначительного дефекта, исчезающего к концу операции. Был также разработан специальный маркер для торических ИОЛ, позволяющий отметить не только зону рексиса, но и оси положения торической линзы.
Далее профессор В.Н. Трубилин подробно остановился на технике проведения факоэмульсификации катаракты и в заключение доклада сделал предположение, что через 5 лет хирургия катаракты будет проводиться без участия хирурга. (Интервью с профессором В.Н. Трубилиным читайте в ближайшем номере газеты «Поле зрения»).
Доктор медицинских наук
Д.И. Иванов (Екатеринбург)
В своем докладе д.м.н. Д.И. Иванов (Екатеринбург) поделился опытом комбинированной хирургии катаракты и глаукомы. Методика комбинированной хирургии в Екатеринбурге в массовом масштабе стала применяться с 2000 года.
В 2000 году было сделано 50 операций, в 2016-м — 3000 операций. На сегодняшний день существует несколько подходов лечения катаракты и глаукомы. Хирургия катаракты, позволяющая снизить ВГД до 4 мм рт.ст., однако на глаукомных глазах, как правило, происходит повышение давления на 20-30%; поэтапная хирургия, наиболее часто применяемая методика, при которой первым вмешательством является антиглаукомная операция, на втором этапе, через 2-3 месяца, происходит удаление катаракты; комбинированная хирургия, становящаяся все более востребованной методикой в мире. В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» было проведено 25 тысяч комбинированных операций с применением различных методик: ФЭК + непроникающая глубокая склерэктомия (как правило, на открытом угле); ФЭК + трабекулотомия (базовая операция); ФЭК + реконструкция угла, при необходимости с дополнением трабекулотомии (как правило, при ЗУГ с органической блокадой). Остановившись на методике «ФЭК + непроникающая глубокая склерэктомия», докладчик отметил, что операция ФЭК проводится стандартно, после чего — непроникающая глубокая склерэктомия (микроинвазивный вариант для минимизации травмы). Особенностью антиглаукомного компонента вмешательства является двухэтапность технологии, требующая в 60-70% случаев проведения Yag-лазерной десцеметогониопунктуры в течение года, а также декомпенсация до 20-40% в течение 3-5 лет вследствие избыточного рубцевания зоны вмешательства. В этом случае проводится повторное вмешательство либо применяется медикаментозная терапия. В 2008 году в центре МНТК стала применяться технология «ФЭК + трабекулотомия ab interno», доказавшая свою эффективность и в случаях далеко зашедшей глаукомы. Особенностью методики является снижение остроты зрения в результате ретроградного оттока венозной крови в 4-7% случаев. При закрытоугольной глаукоме применяется «ФЭК + реконструкция угла» с органической блокадой угла. Технология предусматривает обязательный осмотр угла передней камеры после проведения ФЭК и требует реконструкции угла под гониоскопическим контролем и открытия доступа к естественным путям оттока, после чего в случае далеко зашедшей глаукомы выполняется трабекулотомия. Частота возникновения послеоперационных осложнений указанных методик примерно одинакова. Гипотензивный эффект достигается в 80% случаев. Достоинством комбинированной методики хирургии является сокращение сроков социальной и зрительной реабилитации, снижается психоэмоциональная нагрузка пациента и врача, а также экономическая эффективность.
Доклад, представленный профессором Ю.Ю. Калинниковым (Москва), касался патологии роговицы. При прогрессировании кератоконуса, на начальных стадиях заболевания, проводится комбинированное лечение с использованием метода кросслинкинга в сочетании с имплантацией интрастромальных роговичных сегментов и колец. Интрастромальная кератопластика применяется с середины 1990-х годов и впервые предложена докторами Феррара и Колин. Большой вклад в развитие технологий лечения кератоконуса сделали отечественные ученые И.А. Беляев, Е.Д. Блавацкая и др. Профессор Ю.Ю. Калинников далее остановился на методиках имплантации роговичных сегментов. Ручной вариант имплантации выполнялся с применением специальных инструментов, алмазных ножей, и в настоящее время практически не применяется. В последние годы вмешательство проводится с применением фемтосекундных лазеров, позволяющих сформировать туннель в течение нескольких секунд. Далее происходит имплантация сегмента в нужное место, при этом нет необходимости в расслаивании и в прочих дополнительных манипуляций. Операция занимает 3-4 минуты. Докладчик подчеркнул, что при общении с пациентом не следует обращать его внимание на то, что операция направлена на улучшение зрения, операция направлена на остановку прогрессирования заболевания. Повышение остроты зрения происходит не всегда, и заранее спрогнозировать улучшение зрительных функций не представляется возможным. Одним из осложнений данной технологии в незначительном проценте случаев является протрузия сегментов, возникающая при поверхностной имплантации. Проблема легко решается при своевременном обращении пациента к врачу. В этом случае сегмент подрезается либо имплантируется на бóльшую глубину. Может произойти смещение сегмента, т.к. больные кератоконусом часто чешут глаза, что также легко исправляется. Технология может успешно применяться при эктазиях роговицы после операций ЛАСИК, после кератотомии, позволяет менять сегменты, имплантировать 2-3 сегмента для получения максимально высокого результата.
В кулуарах конференции
Широкое распространение в последние годы получает имплантация различных интрастромальных колец. Технология впервые предложена австрийским доктором Даксером в 2008 году и активно продвигается во всем мире. Однако эта технология использовалась в нашей стране еще в 1970-е годы, таким образом, вопрос о приоритете остается открытым. Среди недостатков технологии полного кольца — необходимость расслоения всей роговицы, в том числе и по линии взора. При кератоконусе (когда в роговице часто уже имеются изменения, помутнения, фиброз) расслоение является травматичным для глаза и ухудшает зрительный прогноз в отдаленном послеоперационном периоде. В своей клинической практике профессор Ю.Ю. Калинников использует имплантаты отечественного производства: полные, неполные, разомкнутые, градиентные интрастромальные кольца. Оптимальным вариантом, по мнению докладчика, является технология с использованием разомкнутого кольца и фемтолазера. Фемтолазер обеспечивает точное формирование интрастромального кармана и легкую имплантацию кольца, при этом не затрагивается оптическая зона, рефракционный эффект практически идентичен эффекту, получаемому при имплантации полного кольца. Желательным элементом вмешательства является наложение шва на насечку после операции для обеспечения срастания разреза и исключения инфильтрации и воспалительных процессов. На ранних стадиях кератоконуса имплантация разомкнутого кольца эффективна и в отношении повышения остроты зрения. Результаты многочисленных исследований, направленных на сравнение функциональных результатов применения полных и разомкнутых колец, показывают преимущества разомкнутых колец. Докладчик обратил внимание, что в случае сильного искривления роговицы первым этапом желательно проводить интраламеллярную кератопластику для выравнивания роговицы и вторым этапом, через 2-3 месяца, выполнять кросслинкинг роговицы. Такая методика, широко используемая во всем мире, имеет большое значение для молодых пациентов, особенно при прогрессировании кератоконуса.
