Демонстрация методов А- и B-сканирования и ультразвуковой биомикроскопии
Профессор Т.Н. Киселева обратила внимание на необходимость проведения В-сканирования глазного яблока на этапе дооперационного обследования, а также после любых витреоретинальных вмешательств. Завершая выступление, докладчик отметила, что современные ультразвуковые методы исследования позволяют не только оценить анатомо-топографические особенности патологии, но и прогнозировать функциональные результаты оперативного и консервативного лечения.
Продолжил работу семинара A. Dmitriew, представивший доклад «Ультразвуковая биомикроскопия и глаукома». Несмотря на появление таких новых технологий исследования переднего отрезка глаза, как ОКТ, HRT, шаймпфлюг-сканирование, ультразвуковая биометрия широко используется в клинической практике. Возможности технологий ОКТ ограничены, так как они не позволяют визуализировать большинство структур. Сравнивая возможности УЗИ и ОКТ, доктор Dmitriew отметил, что УЗИ дает возможность визуализации структур за радужкой: цилиарного тела, задней капсулы хрусталика, цинновых связок, передней гиалоидной мембраны. По мнению докладчика, для проведения максимально информативной ультразвуковой биомикроскопии равнозначно важны такие параметры, как разрешение и глубина визуализации.
Спикер отметил, что если бы главным требованием являлось только разрешение, то выбор стоял бы за ОКТ, а если глубина, то выбор был бы сделан в пользу датчика УБМ, обладающего высокой глубиной визуализации и частотой 20-30 МГц. Оптимальным соотношением по глубине и разрешению, на его взгляд, обладают датчики частотой 40 МГц. Для своей практики он остановил выбор на ультразвуковой системе EyeCubed, имеющей широкопольный датчик 40 МГц для переднего отдела глаза. При оценке передней камеры важными параметрами представляются ее глубина, толщина хрусталика, передняя часть стекловидного тела и расстояние «от борозды до борозды».
Остановившись на вопросе применения ультразвуковой биомикроскопии при глаукоме, доктор Dmitriew подчеркнул, что при оценке степени открытия угла передней камеры важнейшим элементом является склеральная шпора. Особую роль ультразвуковая биомикроскопия играет при мониторинге результатов хирургического лечения больных глаукомой. Как поперечный, так и продольный сканы дают возможность увидеть и оценить результаты иридотомии, состояние фильтрационной подушки, трабекулэктомии. При проведении исследования необходимо правильно выставить ось датчика, чтобы увидеть небольшое отверстие в радужке. При диагностике закрытоугольной глаукомы удобство ультразвуковой биомикроскопии заключается в том, что процедура позволяет с анатомической точки зрения установить причину закрытия угла и повышения ВГД, визуализировать плоскую радужку или смещение хрусталика кпереди. Одним из критериев, по которому можно дифференцировать эти состояния, является смещение цилиарных отростков кпереди при плоской радужке.
Л.И. Романова, Т.Н. Киселева, К.А. Рамазанова, L. Cuvillier, A. Dmitriew, М.А. Панин
УЗИ позволяет исследовать кисты в динамике: оценивать увеличение размеров образования; увидеть, не закрывает ли радужка угол передней камеры вследствие роста кисты. Ультразвуковая биомикроскопия применяется для оценки результатов хирургических вмешательств у пациентов с глаукомой, перенесших трабекулэктомию, имплантацию шунтов. Исследование, в том числе конъюнктивы и склеры, позволяет принять решение о повторном вмешательстве в случае неудовлетворительных результатов.
Докладчик привел несколько примеров использования ультразвуковой биомикроскопии для оценки положения ИОЛ у пациентов с глаукомой при некоторых осложнениях, вызванных повышением ВГД.
Л.И. Романова (Москва) сделала доклад на тему «Современные методы ультразвуковой биометрии глаза». Биометры последнего поколения, например, IOL Master 700, оснащены технологией Swept source, позволяющей измерять длину глаза с визуализацией измеряемых структур. В современных приборах, Galileo G6, Pentacam LX, оптическая когерентная биометрия дополнена шаймпфлюг-томографией, пласидо-томографией. Однако пациентам со зрелой катарактой проведение оптической биометрии не представляется возможным. Методами ультразвуковой биометрии глаза являются контактная (А-биометрия, В-биометрия) и иммерсионная (А-биометрия, А-В-биометрия). Контактная А-биометрия проводится строго по зрительной оси. Ультразвуковой луч должен находиться строго под углом в 90° к измеряемым структурам. При контактной А-биометрии глаз с миопией высокой степени не всегда можно получить угол между сетчаткой и сканирующим лучом в 90° при попадании луча на область макулы, при этом пик от сетчатки может не быть максимально высоким.
Одним из основных недостатков контактной ультразвуковой биометрии является невозможность точной регулировки степени компрессии зонда на роговицу. В случае чрезмерного надавливания датчика на роговицу результаты измерения меняются в сторону уменьшения. В случае чересчур бережного проведения исследования, при формировании так называемого «fluid bridge» между датчиком и роговицей, результаты меняются в сторону увеличения. Недостатком контактной ультразвуковой биометрии также является отсутствие возможности точной локализации положения ультразвукового зонда, например, при проведении А-биометрии у пациентов с миопической стафиломой на фоне миопии высокой степени. Особого внимания по поводу миопической стафиломы требуют пациенты после ПДРК, имеющие в 62,5% случаев длину глаза более 26,0 мм. Еще одним недостатком контактной ультразвуковой биометрии является ограниченное разрешение прибора. Л.И. Романова отметила, что при проведении контактной А-биометрии необходимо обращать внимание на воспроизводимость данных. При проведении серии А-сканов следует также проверять качество каждого А-скана с тем, чтобы не допустить различий в показателях длины глаза, после чего можно выводить суммарное значение для расчета ИОЛ.
Значительно более точной по сравнению с контактной является иммерсионная биометрия. За счет использования различных насадок, фиксирующих датчик, данное исследование проводится строго по зрительной оси. Это обеспечивает высокую воспроизводимость результатов — разброс значений составляет сотые доли. При проведении исследования необходимо учитывать скорость распространения ультразвука, которая различается в оптических средах: роговица — 1641 м/с, влага передней камеры — 1532 м/с; прозрачный хрусталик — 1640 м/с, помутневший хрусталик — 1629 м/с, силиконовое масло — 1050 м/с или 980 м/с. Для получения корректных результатов исследование пациентов со зрелой катарактой должно проводится в режиме «dense cataracts». Значительно искажаются показания длины глазного яблока (до 40 мм) у пациента на фоне эндовитреальной тампонады силиконовым маслом, в этом случае необходимо включать функцию «ворота». Деструкция стекловидного тела, гемофтальм также предполагают обязательное использование функции «ворота». Влиять на качество измерений могут отек или отслойка сетчатки в макулярной зоне.
Факторы, способные занизить результаты биометрии: компрессия роговицы при выполнении контактной биометрии; занижение истинной скорости ультразвука; расположение границы (Gate) для роговицы справа от роговичного пика; расположение границы (Gate) для сетчатки перед высоким эхопиком, расположенным в полости стекловидного тела; проведение измерений в режиме высокого усиления эхосигнала (Gain); уменьшение толщины хрусталика; отек макулярной зоны; отслойка сетчатки в центральной зоне; неверное расположение датчика. Завышенные результаты биометрии получаются в следующих случаях: появление пузырьков воздуха в контактной среде при выполнении иммерсионной биометрии; «fluid bridge» — наличие водного слоя между датчиком и роговицей при выполнении контактного метода биометрии; завышение истинной скорости ультразвука; расположение границы (Gate) для сетчатки справа от ретинального эхопика; проведение измерений в режиме низкого усиления эхосигнала (Gain); увеличение толщины хрусталика; стафилома заднего полюса глаза, эксцентрично расположенная по отношению к макуле; неверное расположение датчика.
С докладом выступает К.А. Рамазанова (Москва)
С заключительным сообщением «УБМ в дифференциальной диагностике заболеваний переднего отдела глаза» выступила К.А. Рамазанова (Москва). Преимуществом метода УБМ является возможность проведения исследования вне зависимости от прозрачности оптических сред глазного яблока. Показаниями к УБМ являются глаукома, катарактальная и оптико-реконструктивная хирургия, новообразования, травмы глаза, инфекционно-аллергические заболевания глаз. Абсолютными противопоказаниями считаются аллергия на анестетик, открытое необработанное ранение глаза. Относительными противопоказаниями признаны: острые воспалительные заболевания конъюнктивы роговицы, нарушение целостности роговицы (эрозии/язвы), выраженные дистрофические изменения, ранний посттравматический (при открытых ранениях) и послеоперационный период.
При глаукоме УБМ позволяет визуализировать анатомо-топографические особенности иридоцилиарного комплекса, оценить профиль УПК, толщину и профиль радужки, особенности цилиарного тела, величину и положение его отростков, ширину цилиарной борозды, измерить глубину передней
и задней камер, площадь иридо-хрусталикового контакта. Это дает возможность определить механизм развития глаукомы, избрать наиболее приемлемую патогенетически ориентированную лечебную тактику, проводить динамические наблюдения за пациентами на фоне консервативного или хирургического лечения.
Ультразвуковая биомикроскопия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме (ИКЭС) позволяет визуализировать локальное утолщение радужки за счет растяжения ее тканей или атрофию стромы в месте сращения, подтвердить интактность заднего листка радужки, выявить неравномерность глубины передней камеры. На ранней стадии заболевания УПК периферичнее синехии нередко открыт.
В катарактальной хирургии с помощью УБМ определяются анатомо-топографические особенности иридохрусталиковой диафрагмы: равномерность и глубина передней камеры глаза; площадь иридохрусталикового контакта; положение хрусталика относительно анатомической оси и фронтальной плоскости глаза; состояние его вещества и цинновых связок. При артифакии — положение ИОЛ относительно анатомической оси и фронтальной плоскости глаза; взаимодействие оптики и гаптики ИОЛ с окружающими тканями глаза.
В офтальмоонкологии УБМ позволяет оценить локализацию, структуру, размеры новообразования и его взаимоотношения с окружающими тканями, степень инвазии, а также планировать тактику лечения и оценивать его результаты.
Объемные эпибульбарные новообразования независимо от степени их пигментации определяются в виде локального утолщения акустического среза конъюнктивы или «плюс-ткани». Новообразования иридоцилиарной зоны любой природы визуализируются как локальное утолщение ткани. Необходимо проводить дифференциальную диагностику иридоцилиарных новообразований с хрусталиковыми массами — округлыми образованиями неоднородной структуры под радужкой; с кистами радужки и цилиарного тела в виде полостных округлых образований под радужкой.
При травме глаза визуализируются все структуры переднего отрезка глаза, что имеет большое значение в планировании тактики лечения и оценке его результатов. При осколочных ранениях глазного яблока УБМ позволяет выявить инородные тела различного происхождения: металл, стекло, пластмасса. При ожоговой травме глаза УБМ является безальтернативным методом исследования, позволяющим визуализировать все структуры переднего отрезка глаза, плоскостное тотальное иридокорнеальное сращение, ретрокорнеальную мембрану, а также оценивать состояние и положение кератопротеза.
При воспалительных заболеваниях глаза с помощью УБМ локализуется воспаление в переднем отрезке глаза. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет также планировать тактику лечения и оценивать его результаты.
В заключение семинара доктор A. Dmitriew продемонстрировал методы А- и В-сканирования и ультразвуковой биомикроскопии с использованием прибора Eye Cubed (ELLEX, Австралия), а также технику иммерсионной биометрии.
Подготовил Сергей Тумар
Фото предоставлены компанией «Трейдомед Инвест»
Страницы: 1 2
