Секция «Актуальные вопросы кератопластики»
От группы авторов с докладом «Анализ выживаемости и факторы риска развития болезни трансплантата роговицы: результаты когортного ретроспективного исследования 2011 2019 гг.» выступила Р.З. Шу. Цель работы заключалась в оценке отдаленных результатов сквозной кератопластики у пациентов различных групп риска и выявлении факторов риска развития болезни трансплантата роговицы. Анатомический результат оценивали как прозрачное приживление или непрозрачное (БТ). Несостоятельность или БТ определяли при потере центральной прозрачности трансплантата, вызвавший ухудшение зрения в течение, как минимум, трех месяцев подряд.
При сравнении частоты развития БТ в зависимости от статуса хрусталика выявлено, что после кератопластики на факичных глазах прозрачное приживление роговицы в течение 8 лет наблюдения регистрируется в 73% случаев, после комбинированной операции (СКП+имплантация ИОЛ) ‒ в 66%. Выживаемость трансплантата при кератоконусе составила 91%, при КВР – 60%.
Анализ выживаемости показал максимальную статистически значимую связь развития БТ с предоперационным диагнозом и повторной кератопластикой. Выживаемость трансплантата была достоверно выше в случае неосложненной кератопластики на контралатеральном глазу в анамнезе.
Прослеживается связь риска БТ с возрастом реципиента (минимальный у пациентов до 30 лет, максимальный у пациентов от 50 до 70 лет) и с полом (лучшие показатели выживаемости трансплантата у мужчин).
«Глаукома и кератопластика» ‒ тема сообщения профессора С.В. Труфанова (Санкт-Петербург). Основные причины неудовлетворительного исхода кератопластики: эндотелиальная декомпенсация (прибл. 30%), реакция тканевой несовместимости (прибл. 28%), поражения глазной поверхности (прибл.18%). Основными факторами риска непрозрачного приживления трансплантата являются повторные трансплантации, глаукома 2-34% (в среднем – 11%), периферические передние синехии, неоваскуляризация роговицы, размеры трансплантата, сахарный диабет, раса реципиента.
Глаукома после кератопластики способствует гибели эндотелиальных клеток под воздействием высокого ВГД, стимуляции реакции тканевой несовместимости, нарушению процессов регенерации передней поверхности роговицы, необратимому повреждению волокон зрительного нерва.
Существуют серьезные трудности мониторинга глаукомной оптической нейропатии и состояния угла передней камеры как до, так и после операции из-за нарушенной прозрачности роговицы, измененной биомеханики и выраженной асферичности роговицы. На сегодняшний день не существует адекватного способа измерения ВГД на таких глазах, отметил докладчик.
Факторы высокого риска развития глаукомы после сквозной кератопластики существуют при вторичной буллезной кератопатии, язвы/перфорации роговицы, герпетическом кератите, бельме, спаянном с радужкой, травме. Факторы невысокого риска: при кератоконусе, эндотелиальной дистрофии Фукса, стромальных дистрофий.
Факторами риска развития глаукомы после сквозной кератопластики являются афакия, дополнительные хирургические процедуры в сочетании с СКП, повторные кератопластики, размер трансплантата и ложа реципиента, периферические передние синехии в предоперационном периоде.
Профессор В.В. Башук (Белгород), профессор Э.Н. Эскина (Москва)
Виды глаукомы после сквозной кератопластики: ЗУГ – 59%, стероид-индуцированная – 21%, рецессия угла – 3%.
При лечении глаукомы после кератопластики применение местных гипотензивных препаратов является фактором риска помутнения трансплантата. Бета-адреноблокаторы способствуют сухости поверхности глаза, анестезии роговицы; ухудшаются процессы регенерации; альфа-2 адреномиметики вызывают риск аллергических реакций, анестезии роговицы; пилокарпин повышает проницаемость гемоофтальмического барьера, вызывающий риск отторжения трансплантата; дорзоламид может приводить к необратимой декомпенсации роговицы у пациентов с низкой плотностью эндотелиальных клеток; латанопрост способен провоцировать обострение герпетического кератита, иридоциклит, кистозный макулярный отек.
По мнению автора, целесообразно применение гипотензивных препаратов без консервантов, фиксированных комбинаций и максимально эффективных сочетаний таких препаратов.
Остановившись на хирургических методах лечения, докладчик отметил, что лазерное лечение может быть затруднено, эффективность трабекулопластики не долгосрочна.
Успешность трабекулэктомии варьирует от 20 до 80%, при этом частота неудач через 3 года достигает 50%, из них 90% происходит в течение первых 6 месяцев; причины – выраженный перилимбальный субконъюнктивальный фиброз, передние синехии.
Дополнительное применение антиметаболитов (ММС) повышает эффективность до 76,5% к 2 годам. Осложнения: высокая частота хориоидальной отслойки, макулярного отека, фистулы в области фильтрационной подушки, токсичность для эндотелия.
Дренажные устройства эффективны в 60-80% в течение 5 лет. Выживаемость роговичного трансплантата достигает 85% через 1 год и 50% к 5 годам наблюдения. Частота прозрачного приживления ниже, чем при трабекулэктомии.
Профессор С.В. Труфанов обратил внимание на то, что дренажные трубки могут повреждать эндотелий роговицы посредством прямого контакта; являются каналом для ретроградного прохождения воспалительных клеток в переднюю камеру, провоспалительных цитокинов и белков, способствующих апоптозу. Размещение дренажной трубки в передней камере вызывает в 5-12 раз чаще раннее помутнение трансплантата, в задней – риск ретинальных осложнений.
Циклодеструктивные процедуры показаны после неоднократных антиглакоматозных хирургических вмешательств с выраженным рубцеванием конъюнктивы и плохом зрительном потенциале; связаны с более высокой частотой помутнения трансплантата, гипотонией и снижением зрения, вплоть до субатрофии глазного яблока.
Современные селективные кератопластики. При глубокой передней послойной кератопластике частота возникновения глаукомы – 2-3%, если у пациента не было предшествующей кератопластике глаукомы.
Для эндотелиальной кератопластики (DSEK) вероятность глаукомы составляет 29-47%, при предшествующей глаукоме – 43-54%; при DMEK – 6,5-9%.
Таким образом, глаукома является частым осложнением после кератопластики; посткератопластическая глаукома относится к рефрактерным глаукомам, протекающим агрессивно и плохо поддающимся консервативному и хирургическому лечению; помутнения и иррегулярная поверхность, нарушенная биомеханика роговицы затрудняют мониторинг и диагностику глаукомы; современные методы селективной кератопластики уменьшают вероятность возникновения и декомпенсации глаукомы после трансплантации роговицы; соблюдение определенных правил хирургической техники может уменьшить вероятность коллапса трабекулярной сети и компрессии иридокорнеального угла; компенсация ВГД важнее сохранения прозрачности роговичного трансплантата.
Несмотря на трудности выявления и компенсации глаукомы после кератопластики, современная диагностика и адекватное лечение с применением новых дренажных систем и лекарственных препаратов последнего поколения могут существенно улучшить результаты зрительной реабилитации у подобной категории пациентов.
«Проблемы с трансплантатами роговицы после COVID-19 и вакцинации Гам-КОВИД-Вак» ‒ тема сообщения, с которым выступила к.м.н. И.А. Рикс (Санкт-Петербург). Точный иммунологический механизм отторжения трансплантата роговицы до конца не изучен. Иммунная привилегия роговицы обусловлена отсутствием кровеносных и лимфатических сосудов и отсутствием основных антиген-представляющих клеток комплекса гистосовместимости, что делает донорскую роговицу «невидимой» для иммунной системы хозяина.
К.м.н. И.А. Рикс (Санкт-Петербург)
Вакцинация вызывает иммунный ответ, который может индуцировать сложные антигены комплекса гистосовместимости во всех слоях пересаженной роговицы и вызывать отторжение, например, как при вакцинации против гриппа. Активная вакцинация против COVID-19 во всем мире вызвала дискуссию о подобном эффекте.
Вакцины генерируют как адаптивные гуморальные, так и клеточные иммунные реакции у людей. Клетки, продуцирующие IFNy, CD4+ Т-хелперы 1, считаются ключевым типом клеток при отторжении трансплантата роговицы, и перекрестная активность вирусных антиген-специфичных Т-клеток с ЭК трансплантата, несопоставимыми с антигеном HLA, может быть одним из факторов отторжения.
В настоящее время стало обычной практикой принимать местные стероиды перед любым типом вакцинации COVID-19: дексаметазон в каплях, внутрь – дексаметазон или преднизолон (по схеме); антибиотики – не всегда; антисептики – часто; лубриканты – длительно после КП – лучше Теалоз как осмо- и биопротектор; длительное назначение – Хилабак (шиалуронат натрия для увлажнения с пролонгированным эффектом и доказанной высокой переносимостью).
Настоящее сообщение, по словам к.м.н. И.А. Рикс, является первым в РФ. Офтальмологи и пациенты должны быть осведомлены о возможности отторжения трансплантата роговицы, связанного с введением вакцины. Необходимо рассмотреть возможность вакцинации до запланированных несрочных кератопластик. Пациенты должны быть проинформированы о симптомах и признаках, которые требуют срочного рассмотрения, чтобы обеспечить раннее лечение любого подтвержденного эпизода отторжения.
Необходимы дополнительные данные о профилактическом применении стероидов сразу после вакцинации; нет необходимости воздерживаться от вакцинации, если это делать заранее, до КП.
Д.м.н. В.В. Мясникова (Краснодар) от группы авторов выступила с докладом «Плазмаферез как метод профилактики реакции отторжения трансплантата роговицы в раннем послеоперационном периоде». Цель исследования заключалась в оценке иммунологической и клинической эффективности применения плазмафереза в качестве способа профилактики реакции отторжения трансплантата при сквозной кератопластике.
В процессе исследования у пациентов основной группы после проведения СКП на каждой консультации хирургом проводилась оценка состояния трансплантата, проводилась фоторегистрация, все признаки учитывались в карте. Трансплантат признавали несостоятельным в случае потери прозрачности, наличия дефектов эпителия, сохраняющихся более 2 месяцев, несмотря на проведение иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии.
В группе сравнения оценка приживления проводилась по данным медицинской документации. Помутнение роговицы, если оно регистрировалось менее двух месяцев и регрессировало в результате терапии, не расценивались в исследовании как болезнь трансплантата (БТ).
Терапевтический плазмаферез позволяет осуществить экстракорпоральное очищение крови путем удаления из ее плазмы патологических элементов: аутоантител, токсинов, липидов, циркулирующих иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов и т.д.
После проведения курса плазмафереза отмечалось снижение исходно повышенных уровней lgG у пациентов основной группы до значений, близких к таковым в контрольной группе.
Д.м.н. Е.В. Егорова (Новосибирск)
В основной группе исходно наблюдался значительно повышенный уровень провоспалительных цитокинов IL1β и IL6. После проведения плазмафереза происходило снижение содержания IL1β у пациентов с кератопластикой высокого риска (КВР) основной группы, однако при этом не было выявлено снижение IL1β и IL6 у пациентов с кератопластикой низкого риска (КНР) основной группы. Это может являться демонстрацией различий в реагировании на антигенную нагрузку и возможности иммунокоррекции у пациентов с разной степенью риска осложнений после кератопластики. Несмотря на это, проведение эфферентной иммунокорректирующей терапии потенциально может предотвратить каскадные разрушающие биологические эффекты цитокинов, о чем свидетельствует отсутствие повышения уровней провоспалительных и регуляторных цитокинов относительно исходного уровня у пациентов с КВР после проведения кератопластики.
После курса плазмафереза статистически значимо снизились показатели напряженности гуморального (СРБ, IgG) и клеточного иммунитета (СЦИст и КМ), что свидетельствует о выраженном противовоспалительном и иммунокорректирующем эффекте данной процедуры.
Пациенты с КНР и КВР по-разному реагируют на антигенную нагрузку, связанную с трансплантацией, что проявляется снижением содержания IL1β и IL6 у пациентов с КВР, при отсутствии их снижения у пациентов с КНР.
Комплексная система периоперационного ведения пациентов с кератопластикой, включающая плазмаферез (в основных группах), позволила улучшить тренд выживаемости трансплантата: за период наблюдения в 500 дней у них не отмечалось случаев отторжения.
У пациентов с КНР в обеих группах был получен хороший функциональный результат в виде повышения ОЗК до 0,46 и 0,36 соответственно. Однако в подгруппах КВР результат в группе сравнения был ниже, чем в основной группе.
«Разработка метода внутрироговичного диафрагмирования при аниридиях (экспериментальное исследование)» ‒ тема сообщения О.Ю. Комаровой (Москва). Врожденная аниридия – заболевание, обусловленное генетически, часто сочетающееся с кератопатией, катарактой, гипоплазии макулы; имеет вид колобом, гипо- и дисплазий. Приобретенная аниридия подразделяется на посттравматическую (отрывы, разрывы, колобому, мидриаз) и послеоперационную (иридэктомия по поводу новообразований).
Методы искусственного диафрагмирования: экстрокулярные – окрашенные контактные линзы; интраокулярные – искусственная радужка, ИОЛ с окрашенной гаптикой, внутрикапсульные кольца с окрашенными «плавниками»; роговичные – кератопигментация (поверхностная и внутрироговичная) интрастромальные жесткие импланты.
Кератопигментация представляет собой перспективное решение проблемы с помощью введения красящего вещества, не имеющего жесткой структуры, в строму роговицы в проекции колобомы радужки для создания диафрагмирующего эффекта.
Цель работы – разработка технологии внутрироговичного диафрагмирования с применением гелевого окрашенного импланта, оптимального с точки зрения биосовместимости и диафрагмирующих свойств.
Объектом исследования явились три образца разработанных внутрироговичных гелевых окрашенных имплантов: №1 – на основе натрия гиалуроната с органическим пигментом; №2 – на основе гидролизата коллагена с неорганическим пигментом; №3 – на основе метилцеллюлозы (МЦ) с органическим пигментом.
Этапы исследования: оценка технической возможности проведения интрастромальной фемтолазерной кератопигментации ex vivo (на кадаверных глазах); оптимизация хирургической технологии внутрироговичного искусственного диафрагмирования с использованием фемтосекундного лазера; оценка влияния образцов на донорскую роговицу в процессе органотипического культивирования; исследование на экспериментальных животных с последующей световой микроскопией; изучение диафрагмирующих образцов с помощью спектрофотометрии.
По итогам органотипического культивирования оптимальные результаты показал образец №2 на основе гидролизата коллагена и красителя с неорганическим тонером (28% тонера в составе). Данный образец вызывает слабую экспрессию инициаторных белков апоптоза Caspasa 8 и Цитохрома С, отсутствует экспрессия ВАХ и эффекторных белков Caspasa 3/7.
Исследования in vivo на кроликах-альбиносах (n=15): в трех опытных группах (n=5 в каждой группе) вводили 0,5 мл гелевого окрашенного импланта в сформированный роговичный тоннель; контрольную группу составили парные глаза животных (n=15), выполнен роговичный тоннель с введением когевиска 1,6%; срок наблюдения 3 месяца; далее исследовали роговицы с помощью световой микроскопии.
Проведенное экспериментальное исследование позволило определить оптимальный состав гелеобразного окрашенного импланта для кератопигментации с точки зрения биосовместимости и диафрагмирующих свойств (образец на основе гидролизата коллагена). Представленная технология внутрироговичного диафрагмирования для коррекции аниридии является перспективной для дальнейшего исследования с целью возможного применения в клинических условиях.
В кулуарах конференции
Об опыте использования фемтосопровождения в кератопластике доложил д.м.н. И.А. Искаков (Новосибирск). На сегодняшний день существуют немногочисленные публикации о выполнении плоскостной фемтодиссекции при послойной кератопластике. В случае прозрачной и гидратированной роговицы применение фемтолазера вполне оправдано, в случае непрозрачной роговицы (рубцы, дистрофия роговицы, буллезная кератопатия, вторичные эктазии при рубцах после РК) использование фемтолазера не является однозначным. Однако с 2016 по 2021 годы было выполнено 396 кератопластик с применением фемтолазера, из них 108 случаев при непрозрачной роговице: рубцы и помутнения роговицы – 45 случаев, наследственные дистрофии роговицы – 23, буллезная кератопатия – 34, вторичная эктазия (рубцы после РК) – 6.
Автор подчеркнул, что фемтодиссекция непрозрачной роговицы реципиента в ряде случаев позволяет упростить операцию, выполнить более качественную трепанацию, улучшить прогноз вмешательства.
Возможность фемтодиссекции в таких случаях оценивается индивидуально, исходя из состояния роговицы реципиента, опыта хирурга, возможностей фемтолазерной установки.
«Роль интраоперационной ОКТ» при проведении фемтоассистированной глубокой передней послойной кератопластики на программе DALK» ‒ тема доклада от группы авторов С.К. Демьянченко (Калуга). Цель работы заключалась в оценке практической значимости интраоперационной ОКТ в процессе формирования большого воздушного пузыря “big bubble” при проведении глубокой передней послойной кератопластики с фемтосопровождением по программе DALK.
Задачи iOCT при проведении фемтопроцедуры DALK заключаются в интраоперационном контроле соответствия глубины расположения канала, сформированного фемтолазером, относительно расчетных значений; в исключении возможности тотальной пневматизации роговицы без формирования большого воздушного пузыря через поверхностно-расположенный ошибочно сформированный канал; в исключении возможности тотальной пневматизации роговицы без формирования большого воздушного пузыря через вторичный, ложный, поверхностно-расположенный канал. ОКТ обеспечивает возможность интраоперационной коррекции глубины расположения канала для пневмодиссекции, повышающую воспроизводимость этапа формирования большого воздушного пузыря; визуализацию процесса формирования большого воздушного пузыря с определением его типа; интраоперационную оценку качества адаптации донорской стромы к десцеметовой мембране реципиента.
С докладом на тему «Современные методы диагностики васкуляризации роговицы при различных патологиях глазной поверхности» от группы авторов выступил Р.С. Исабеков. Цель доклада заключалась в изучении современных способов диагностики и определение перспективных направлений методов исследования васкуляризации роговицы. Проведенный анализ литературы за 2010—2021 годы по тематикам «Неоваскуляризация роговицы, методы ее диагностики и лечения» позволили авторам прийти к следующим выводам: ангиография на основе красителей является информативным методом исследования сосудов роговицы, но имеет ограничения в применении в связи с введением препарата внутривенно; конфокальная микроскопия позволяет визуализировать сосуды роговицы в ограниченной зоне исследования; ОКТ-ангиография является перспективным безинъекционным методом исследования васкуляризации роговицы, при котором информативность сопоставима с ангиографией на основе красителей.
(Продолжение следует)
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
Страницы: 1 2
