Возбудителем язвы роговицы в 32% случаев были бактерии, в 27% ‒ вирусы, грибы и простейшие по 1%. Локализация: у 25 детей инфильтрат располагался в оптической зоне, у 4 – на средней периферии, у 6 – на средней периферии с небольшим захватом оптической зоны, у 28 – на периферии в верхнем, нижнем назальном темпоральном отделах, у 11 детей инфильтрат занимал практически всю площадь роговицы, что привело к необратимому снижению зрительных функций.
На момент выписки острота зрения оценивалась с максимальной коррекцией: 20 детей – 1,0; 25 – 0,5-0,9; 4 – 0,4-0,05; 8 – предметное зрение; 16 – правильная светопроекция.
Диагностика включала комплексное офтальмологическое обследование, включающее ОКТ роговицы и биомикроскопию с витальными красителями; дополнительное обследование включало во всех случаях R-графию пазух носа; консультации профильных специалистов: отоларинголога, инфекциониста, дерматолога, клинический фармаколога и др.
При консервативном лечении (55 пациентов) большая часть применяемых методов проводилась только после подписания протокола off-label. Этитропное лечение включало местные и системные антибактериальные препараты, местные и системные противовирусные препараты, местные и системные противогрибковые препараты, антипаразитарные препараты. Патогенетическая терапия: мидриатики, антигистаминные препараты, НПВС, глюкокортикоиды (с осторожностью), корнеопротекторы, кондиционированная аутологичная плазма.
Хирургическое лечение (аутоконъюнктивальная пластика роговицы) проводилась в 19 случаях по следующим показаниям: язва с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы, десцеметоцеле, гипопион, перфорация роговицы, риски эндофтальмита.
На постгоспитальном этапе проводился динамический осмотр офтальмолога; дети с подтвержденной вирусной инфекцией продолжали получать лечение и наблюдались амбулаторно более 6 месяцев; детям до 3 лет выполнялось ЭФИ с целью определения прогноза и определения профилактических мер для лечения амблиопии; длительное применение увлажняющих офтальмологических растворов без консервантов с целью восстановления слезной пленки и профилактики нейротрофического кератита.
М.В. Полетаева (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Метод лечения и реабилитации пациентов с прогрессирующим асептическим расплавлением и замедленной эпителизацией роговицы». Прогрессирующее расплавление роговицы (кератомаляция), приводящее к ее стойкому изъязвлению и перфорации, является опасным клиническим состоянием и представляет высокий риск необратимой потери зрения. Это состояние связано с замедленной эпителизацией и тяжелой сопутствующей патологией и требует немедленного вмешательства как для восстановления целостности глазного яблока, так и для сведения к минимуму риска вторичных осложнений, включая эндофтальмит, хориоидальное кровоизлияние и глаукому.
Среди возможных причин расплавления роговицы автор назвала лагофтальм, стерильное воспаление, химическое/токсическое/хирургическое повреждение роговицы, сухой кератоконъюнктивит или синдром Шегрена, медленные инфекции (герпес и др.), аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, синдром Стивенса-Джонсона, язва Мурена и др.), нейротрофический кератит.
Подходы к лечению стойких эрозий и язв роговицы/роговичного трансплантата: активное использование кератопротекторов, бандажная мягкая контактная линза, применение аутосыворотки пациента, биопокрытие (покрытие амниотической мембраной), блефарорафия, трансплантация лимбальных клеток (в случае диагноза лимбальная недостаточность).
Одним из возможных вариантов длительного воздействия слезозамещающих препаратов на роговицу может быть использование склеральных контактных линз (СКЛ). СКЛ представляют собой линзы большого диаметра, обычно предназначенные для коррекции аномалий рефракции, когда линза обычного диаметра не походит из-за формы или неровности поверхности глаза. СКЛ действую как физический барьер от век, защищая от разрушения эпителий роговицы и, возможно, помогая отсрочить прогрессирование более серьезного ее поражения, а также в качестве резервуарной офтальмологической системы для лечения стойких эпителиальных дефектов.
Далее автор представила результаты лечения пациентов с асептической кератомаляцией роговицы/роговичного трансплантата. Пациенты были разделены на три группы: первая группа (17 глаз) – применение СКЛ; вторая группа (19 глаз) – применение аутоплазмы; третья группа (20 глаз) – применение МКЛ. В первой группе срок эпителизации был значительно меньше по сравнению с другими группами. По результатам ОКТ во всех группах отмечалась прибавка толщины роговицы, при этом статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Динамика МКОЗ и флуоресцеинового теста во всех группах показала, что в группе СКЛ уже на 14-й день прибавка по зрению была выше, данные флуоресцеинового теста на 7-й день в группе СКЛ были статистически значимо меньше по сравнению с другими группами.
Осложнения: в группе СКЛ (17 глаз) у 2 пациентов присоединение грибковой инфекции, приведшее к отмене СКЛ; в группе аутоплазмы (19 глаз) осложнения выявлены у 7 пациентов; в группе МКЛ (20 глаз) – у 12 пациентов (в том числе десцеметоцеле, перфорация роговицы).
По данным анализа Каплана-Майера выявлено, что в первой группе с СКЛ выживаемость роговицы/роговичного трансплантата без осложнений статистически значимо больше, чем в группе МКЛ.
Таким образом, делает вывод М.В. Полетаева, СКЛ для постоянного ношения с целью поддержания увлажнения глаза как офтальмологическая терапевтическая система, обеспечивающая резервуарную функцию для аккумуляции прекорнеальной жидкости, показали свою эффективность при прогрессирующем асептическом расплавлении роговицы/роговичного трансплантата в ситуации, когда обычные КЛ и медикаментозное лечение не привели к положительному эффекту. Данный метод может быть рекомендован для использования в клинической практике наряду с традиционными.
Сессия «живой хирургии»
С заключительным докладом в работе секции от группы авторов выступила Л.Ц. Астоян (Москва). Тема – «Клинический случай лечения акантамёбного кератита: современные подходы». В отдел трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» обратилась пациентка 30 лет с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза, выраженный болевой синдром, покраснение, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Из анамнеза: контактная коррекция зрения с 2019 г., несоблюдение правил ношения (забыла снять); в течение 10 дней чувство инородного тела, отметила покраснение и слезотечение; обратилась к офтальмологу по месту жительства; проведено медикаментозное лечение без положительной динамики; проведение фототерапевтической кератэктомии в июне 2023 г. без положительной динамики; в августе 2023 г. обратилась в МНТК «МГ» с вышеперечисленными жалобами.
Визометрия: 0,05 sph -4,0 cyl -6,0 ax 5 = 0,1
Биомикроскопия: язвенный инфильтрат в парацентральной зоне роговицы.
На основании данных инструментальной диагностики был выставлен диагноз «OD акантамёбный кератит, состояние после фототерапевтической кератэктомии».
Акантамёбный кератит представляет собой воспаление роговицы, вызванное простейшими аэробными микроорганизмами – акантамёбами; основные среды обитания – водоемы, почва; факторы риска: нарушение целостности эпителия роговицы – травмы, хирургические вмешательства, длительное использование КЛ. Попадая на поврежденный эпителий, акантамёба адгезируется, проходит через межклеточные пространства, синтезирует протеазы, с помощью которых проникает в глубокие слои стромы. Диагностика: посев на питательные среды, иммунофлюоресценция, ПЦР, конфокальная микроскопия – обнаружение цист и трофозоидов акантамёбы in vivo. Клиника: покраснение, как правило, одностороннее; боль, резь, ухудшение зрения. Клиническая классификация: поврехностный эпителиальный кератит, поверхностный точечный кератит, стромальный кольцевидный кератит, язва роговицы, кератосклерит.
Медикаментозное лечение: катионные антисептики+аминогликозиды, полигексаметиленбигуанид, миристамидопропил диметиламин. Хирургическое: фототерапевтическая кератэктомия, УФ-кросслинкинг, послойная кератопластика, сквозная кератопластика.
Пациентке проведен УФ-кроссинкинг роговицы; на следующий роговица стала более прозрачна, поверхность ровная. На 7-е сутки конфокальная микроскопия выявила отсутствие акантамёбных цист. Однако через 15 суток акантамёбные цисты обнаружены во всех слоях и по всей поверхности роговицы. Было принято решение о проведении экстренной сквозной кератопластики. Через 15 суток после СКП трансплантат прозрачный, акантамёбные цисты не обнаружены; через 2 месяца акантамёбные цисты обнаружены на трансплантате. Было принято решение о проведении УФ-кроссинкинга на трансплантате. Усиление эффекта от кросслинкинга было достигнуто за счет применения протокола модифицированного УФ-кросслинкинга с использованием фотосенсибилизатора на основе наночастиц серебра. Наночастицы серебра обладают высокой реакционной способностью, а также бактерицидным, бактериостатическим, противовирусным, противогрибковым и антисептическим действием в отношении более чем 600 патогенных микроорганизмов, вирусов и дрожжевых грибов. Раствор с наночастицами серебра был получен физическим способом: электроимпульсный метод расщепления серебра 999 пробы в дистиллированной воде.
Повторный УФ-кросслинкинг привел к положительному результату, который наблюдается более 8 месяцев.
Таким образом, современные подходы к лечению тяжелой воспалительной патологии включают: плановое и комплексное обследование с учетом лабораторных и инструментальных методов диагностики. Использование конфокальной микроскопии в до- и послеоперационном этапах в целях прижизненного исследования морфологического состояния роговицы и оценки эффективности на каждом этапе комплексного лечения. Проведение ФТК должно соответствовать строгим критериям отбора с целью предотвращения истончения и возможной вторичной эктазии роговицы. Комплексный подход к лечению инфекционной патологии роговицы включает консервативные и хирургические этапы. Хирургический этап в свою очередь состоит из УФ-кросслинкинга с возможной модификацией и различных видов кератопластики при необходимости. УФ-кросслинкинг на роговичном трансплантате может быть эффективным в случаях инфекционного поражения роговицы после сквозной кератопластики.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
