24-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием
3-5 октября 2024 г. в Москве состоялся 24-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии». Организаторами форума выступили ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Общество офтальмологов России.
Секция «Воспаление глазной поверхности»
Открыл работу секции д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва), выступивший с докладом «Рекомбинантный фактор роста нервов в терапии нейротрофического кератита». Состояние нейротрофического кератита (НК) может возникать после терапии онкологического заболевания, при несмыкании века, при системных поражениях (ихтиоз), лентовидной дистрофии, тяжелом синдроме «сухого глаза», после перенесенного герпетического кератита, при географическом кератите.
В кулуарах конференции
Консервативное лечение НК включает репаранты (Корнерегель, Стиллавит), плазму крови чистую и обогащенную, обтурацию или окклюзию слезных точек, терапевтические контактные линзы, тарзорафию, трансплантацию амниотической мембраны, конъюнктивальный лоскут. Однако, по мнению автора, эти виды консервативного лечения не всегда приводят к положительному результату.
Способом лечения, имеющим более благоприятный прогноз, является использование рекомбинантного фактора роста нерва, что стимулирует нервные окончания роговицы и вызывает запуск процесса роста эпителия.
По данным литературы, результаты применения препарата «Ценегермин» (в России не зарегистрирован, применяется только для лечения детей) показали, что у 72% пациентов с НК 2-3 стадий удалось достичь полного заживления роговицы к 8 неделе лечения. При этом выживаемость эпителия составляет 80% в течение 4 лет наблюдения.
Клинические случаи пациентов детского возраста, приведенные д.м.н. Д.Ю. Майчуком, также продемонстрировали положительные результаты лечения с применением препарата после эмбриональной рабдомиосаркомы, при картообразном герпесе и бактериальной язве роговицы.
Ценегермин способствует восстановлению чувствительности роговицы и влияет на регенерацию нервов.
Рекомендуемая доза – одна капля в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 6 раз в день с интервалом в 2 часа, начиная с утра, в течение 12 часов. Лечение продолжается 8 недель.
Как показывает опыт применения препарата «Ценегермин» в МНТК «Микрохирургия глаза» (15 пациентов), причинами развития НК стали осложнения новообразований ЦНС и челюстно-лицевой локализации (удаление опухоли орбиты, лазерэксцизия новообразования верхнего века и глазницы, последствия химиотерапии новообразования, ретинобластома, химиотерапия рабдомиосаркомы, удаление пилоидной астроцитомы), осложнения нейрохирургии в виде повреждения структур тройничного нерва (хирургическая операция после перелома основания черепа), патология тройничного нерва, дегенеративные заболевания нервной системы (синдром мозжечковой сенситивной атаксии), герпетическая инфекция (герпетическая язва роговицы, исход герпетического кератита), системные и генетические заболевания (синдром Лайелла).
К.м.н. Г.М. Чернакова (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Патогенез ургентных воспалительных заболеваний роговицы: междисциплинарная проблема и ее решения». За истекшие 5 лет хирургами Московского городского офтальмологического центра Боткинской больницы выполнено свыше 500 успешных сквозных кератопластик сложным пациентам. Это ‒ соматически отягощенные пациенты, при этом операции представляли собой фактически оптико-реконструктивные вмешательства. Пациенты в подавляющем большинстве (80%) на момент операции имели воспалительное заболевание переднего отрезка глаза либо в исходе, либо в острой фазе. Острая фаза воспалительных заболеваний представляет собой угрозу перфорации роговицы или уже состоявшуюся перфорацию, печальным исходом которой является васкуляризированное бельмо роговицы, лишающее роговицу ее основной функции – светопроведения.
Анализ структуры воспалительной коморбидности пациентов показал, что практически 80% пациентов имели хронический манифестный синусит, что объясняется патофизиологией клинической анатомии лица. При хронических, длительно протекающих заболеваниях, фокальных очагах в рото-носоглотке формируется венозный лимфатический стаз, который рано или поздно под действием триггерных факторов может привести к развитию того или иного воспалительного заболевания переднего отрезка глаза.
Далее автор привела клинический пример ургентной сквозной кератопластики, выполненной пациенту с инфильтративным кератитом, скарификацией воспалительного дендрита после ЛАЗИКа обоих глаз. Через некоторое время у пациента развилась болезнь трансплантата. КТ околоносовых пазух выявил левосторонний острый гайморит.
У пациентки с диагнозом «кератит с изъязвлением левого глаза», которой неоднократно была проведена сквозная кератопластика, и при этом развивалась болезнь трансплантата, рентгенография околоносовых пазух выявила левосторонний верхнечелюстной синусит.
Патогенетически ориентированная терапия ургентных воспалительных заболеваний роговицы должна включать местно: НПВС, антибиотики (инстилляции и мази), мидриатики, корнеопротекторы и репаранты; системно: антибиотики перорально или парентерально, аналоги нуклеозидов в высоких дозировках. Автор обратила внимание на то, что в остром периоде местные глюкокортикоиды строго противопоказаны.
Таким образом, скрытый синусит, кариес, периодонтит при воздействии триггерных факторов (контактная линза, ОРВИ, офтальмохирургия, вакцинация от различных инфекций) рано или поздно может привести к развитию язвы роговицы с перфорацией, однако даже при успешно проведенной сквозной кератопластики проблемы зубочелюстной системы могут привести к болезни трансплантата. К.м.н. Г.М. Чернакова указала на необходимость обращать внимание на скрытые очаги воспаления в рото-носоглотке.
К.м.н. Е.А. Каспарова (Москва) выступила с докладом на тему «Герпетическая рецидивирующая эрозия: диагностика, лечение, профилактика рецидивов». Рецидивирующая эрозия роговицы (РЭР) развивается, как правило, после поверхностной травмы роговицы, в первые дни, недели и месяцы после травмы. Травма может быть вызвана органическими инородными телами (ветки деревьев или кустарников, солома, ногти, бумага), неорганическими (щеточка для туши, пластик).
Представлена обычно повторяющимся симптомокомплексом: острой «кинжальной» болью, возникающей в середине ночи или утром при открывании глаза; сильнейшим ощущением инородного тела; покраснением глаза; выраженным роговичным синдромом (светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением); снижением зрения различной степени. Чаще страдают молодые женщины.
При биомикроскопии типичной картиной является наличие эрозированного участка «вырванного» эпителия с локализацией, как правило, в нижней парацентральной области. Вновь наросший эпителий имеет сероватый цвет, т.н. «дефектный эпителий». В межрецидивный период в зоне поражения обнаруживаются дистрофические изменения в эпителии в виде вакуолей, микроцист, точек; при частых рецидивах могут формироваться поверхностные стромальные помутнения.
Все известные методы консервативного лечения РЭР способствуют исчезновению болевого синдрома, повышению остроты зрения, однако не способны существенно предотвратить возникновение повторных рецидивов РЭР. Синдром рецидивирующей эрозии является полиэтиологичным заболеванием, однако на основании многолетних клинических наблюдений профессор А.А. Каспаров сделал вывод о том, что более чем в 50% случаев РЭР является проявлением герпетической инфекции в глазу и представляет собой самостоятельную форму офтальмогерпеса – герпетическую рецидивирующую эрозию роговицы (ГРЭР). Предположительно, травма эпителия способствует активации латентного вируса простого герпеса (ВПГ) в ганглии тройничного нерва с последующим развитием нейрональной эпителиальной реинфекции.
К числу провоцирующих факторов обострения ГРЭР обычно относят острую респираторную инфекцию, переохлаждение, прием алкоголя, стресс, начало менструального цикла, аборт. При отсутствии адекватного лечения возможно прогрессирующее течение заболевания с увеличением тяжести рецидивов, сокращением сроков между ними и трансформацией заболевания в герпетический кератит.
