Характерной особенностью офтальмогерпеса являются рецидивы. По данным А.А. Каспарова, частота первого рецидива составляет 33%. Вероятность повторных обострений после первого рецидива возрастает до 50%. Эффективное их предупреждение – одна из основных задач комплексного лечения офтальмогерпеса.
Первая фаза лечения ГРЭР заключается в купировании острых явлений, на второй фазе проводится противорецидивная терапия. Первоначально пациентам (152 пациента) проводилась исключительно медикаментозное лечение; при его неэффективности проводилась эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (19 пациентов). На первой фазе применялась перивазальная блокада в модифицированной методике – введение 2% раствора новокаина (3 мл) в точку выхода лицевого нерва (у 22 пациентов). При выраженном болевом синдроме 15 больным дополнительно использовали лечебную мягкую силикон-гидрогелевую МКЛ длительного ношения (от 7 до 14 дней). С целью профилактики присоединения вторичной инфекции применялись мирамистин и тобрамицин. НПВС в виде таблеток или в/м инъекций. Капли НПВС обладают эпителиотоксичным действием, тормозят эпителизацию и не показаны при РЭ. Для лечения острого периода ГРЭР применяли инстилляции иммуномодулятора дезоксирибонуклеат натрия (Деринат) или при его непереносимости – капли индуктора интерферона, раствора парааминобензойной кислоты (Актипол). На первой фазе также применяли стимуляторы эпителизации, слезозаменители без консерванта; при наличии сопутствующего иридоциклита – мидриатики (атропин). Также активно применялись инстилляции аутологичной сыворотки (6-8 р/д).
Автор обратила внимание на то, что применение кортикостероидов может привести к осложнениям.
На второй фазе проводилась противогерпетическая вакцинация с целью предупреждения рецидивов. Противорецидивное лечение включало системное применение вакцины «Витагерпавак» внутрикожно и инстилляции капель (Деринат, Актипол) и слезозаменителя без консервантов. Противорецидивную терапию проводили в межрецидивном периоде спустя 2-4 недели после купирования острых явлений рецидива. У 81% пациентов достигнуто клиническое выздоровление ‒ полное прекращение рецидивов, у 16% ‒ снижение частоты и тяжести рецидивов, у 3% пациентов эффект отсутствовал.
Таким образом, подвела итог докладу к.м.н. Е.А. Каспарова, выделена особая форма офтальмогерпеса – герпетическая рецидивирующая эрозия роговицы (ГРЭР); разработана система ее лечения, включающая последовательно два этапа: купирование острых проявлений ГРЭР и противогерпетическая вакцинация (предупреждение рецидивов заболевания).
С докладом «Постгерпетическое помутнение роговицы: нюансы лазерной хирургии и реабилитации» выступила к.м.н. Н.В. Майчук (Москва). Причиной постгерпетических помутнений роговицы является иммунный ответ на антигены герпесвируса, приводящий к трансформации кератоцитов в фибробласты (аномальный синтез коллагена), что в свою очередь вызывает фиброз роговицы, снижение прозрачности и иррегулярность глазной поверхности. Лечение постгерпетических помутнений роговицы включает удаление измененных тканей, устранение иррегулярности роговицы, коррекцию рефракционных нарушений.
Учитывая высокий риск отторжения трансплантата после герпетического кератита и послеоперационных рефракционных нарушений у пациентов с глубокой локализаций помутнений, хирурги стали рассматривать возможность неполного удаления помутнения, способного приводить к существенному улучшению качества зрения.
Однако классическая фоторефракционная кератэктомия в варианте топографически ориентированного вмешательства у пациентов с иррегулярным астигматизмом и помутнением роговицы сталкивается с определенными проблемами. Расчет топографически ориентированной абляции включал анализ кератопограммы (отражение от передней поверхности роговицы), далее производилось удаление эпителия и обнажение иррегулярной стромы. Таким образом, на первом этапе проводилась топографически ориентированная абляция, на втором – абляция плоским фронтом для достижения целевой поверхности.
В настоящее время лазерная установка SCHWIND AMARIS в стандартной комплектации имеет инвертированный вариант выполнения топографически ориентированной поверхностной абляции. Однако выполнение топо-ФРК при помутнениях роговицы может приводить к риску рецидива герпетической инфекции, замедленной реэпителизации (до 7-10 суток), выраженному послеоперационному отеку роговицы, в 100% случаев приводит к транзиторному нарушению слезообразования, к высокому риску субэпителиальной фиброплазии с регрессом рефракционного результата.
Критерии подготовки пациента к хирургии: один год стабильной ремиссии в течении герпетического кератита и рецидивов кожного герпеса (ремиссия протекает без терапии); отсутствие продукции герпетических вирусов (6 вирусов) в 4 биологических секретах (слеза, слюна, кровь, моча); комплекс терапевтических мер предоперационной подготовки, включая подготовку глазной поверхности и терапию аналогами нуклеозидов; компенсированные заболевания/состояния по общему статусу.
В случае наличие герпес-вируса (>500 копий) проводится максимальная противовирусная терапия Валцикловир – 1000 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней до операции и 10 дней после операции (3 г) или Фамцикловир – 500 мг 3 раза в сутки (1,5 мг) 3 дня до операции и 3 дня после операции с повторным курсом через 3 месяца после операции.
При отсутствии герпес-вируса проводится профилактическая противовирусная терапия: Валцикловир 5000 мг 3 раза в сутки 5 дней до операции и 10 дней после операции или Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки (750 мг) 3 дня до операции и 3 дня после операции с повторным курсом через 3 месяца после операции.
До завершения реэпителизации для купирования болевого синдрома и отека без замедления реэпителизации назначается бромфенак 0,09% 1 раз в день; антибактериальная терапия включает фторхинолоны III поколения; для ускорения реэпителизации без стимуляции грубого фиброобразования однократно на операционном столе пациенту дается коллагенсодержащий экстракт с компонентами внеклеточного матрикса.
После завершения реэпителизации назначается дексаметазон 0,1% по нисходящей схеме с 6 до 1 раза в день в течение 10 недель (контроль ВГД!); гипотензивная терапия – тимолол 0,25% 2 раза в день 10 недель; слезозаместительная терапия (без консервантов) 4-6 раз в сутки до 6 месяцев.
Профилактика рецидива герпетического кератита включает контрольные анализы на продукцию герпетических вирусов через 3 месяца после топо-ФРК; в течение 1 года после операции каждые 3 месяца контроль продукции герпетических вирусов, при выявлении – короткий курс максимальных дозировок АН per os.
Результаты продемонстрировали повышение прозрачности передних слоев, средних слоев роговицы, повышение НКОЗ и МКОЗ, а также регуляризацию поверхности роговицы.
За 14 лет прооперировано 126 глаз пациентов с постгерпетическими помутнениями роговицы, выявлено 2 случая рецидива герпетического кератита через 4 и 6 лет после операции.
«Реабилитация роговицы после ЦМВ-кератитов» ‒ тема доклада к.м.н. А.А. Тархановой (Москва). Основные критерии диагностики: клиническая картина не укладывается в стандартные клинические формы офтальмогерпеса; при биомикроскопии наблюдается возникновение одного крупного или реже нескольких субэпителиальных инфильтратов без определенной формы, имеющие четкие границы и, как правило, с частичным нарушением эпителизации в проекции помутнения; сопровождается острым воспалительным процессом; имеет рецидивирующий характер течения; характерно быстрое развитие неоваскуляризации, как правило, до двух недель; инфильтрат чаще всего имеет границу поражения с лимбом.
Выставка офтальмологического оборудования
Способом диагностики эпителиального и стромального цитомегаловирусного кератита является прижизненная конфокальная микроскопия, позволяющая определить наличие в тканях роговицы специфичных клеток по типу «совиного глаза», патогномоничных для этого состояния. Такие клетки характеризуются округлой формой, наличием крупных гиперрефлективных включений, окруженных гипорефлективной зоной цитоплазмы; цитомегалические клетки в 1,5 раза превышают размер окружающих клеток и составляют не менее 20 мкм.
Иммунохимический анализ часто неинформативен по причине высокой инфицированности популяции несколькими типами герпесвирусов. При ПЦР диагностике высока вероятность получения отрицательного результата по причине низкого количества вирусных частиц в месте забора биопробы.
В результате обследования 387 пациентов с поверхностным герпесом у 86 пациентов выявлены ДНК ЦМВ и/илиГВЧ-6 методом ПЦР (у 23 пациентов в слезе, у 86 – в слюне; особенности анамнеза – затяжное течение, не менее двух рецидивов; срок наблюдения составил 1,5 года.
Несмотря на адекватно проведенную противовирусную терапию, большие дозировки аналогов нуклеозидов системно, выявлено значительное количество случаев развития нейротрофического кератита, развитие которого автор продемонстрировала на клиническом примере. В клинику обратилась пациентка с классическим анамнезом, стаж заболевания – более года, заболевание сопровождается периодическим болевым синдромом, повторными герпетическими атаками; при биомикроскопии наблюдаются отек роговицы, помутнение, четкие вкрапления инфильтратов, активная неоваскуляризация, рыхлый эпителий с участками деэпителизации; обнаружены клетки по типу «совиного глаза». проводится стандартное лечение с акцентом на высокие дозы аналогов нуклеозидов (Фамцикловир, местно ‒ Ганцикловир), активную противовоспалительную и репаративную терапию. Через 4 месяца наблюдается уменьшение признаков воспаления, резорбция инфильтратов, отсутствие клеток по типу «совиного глаза»; клинически – отсутствие болевого синдрома и атак герпеса. Пациентка довольна результатами лечения, однако при осмотре в синем цвете наблюдается диффузная эпителиопатия, развитие нейротрофического кератита и тяжелого ССГ, нитчатого кератита, а также центральный ксероз роговицы – т.е. все признаки развития нейротрофического кератита, как исход герпетического кератита: конфокальная микроскопия в динамике демонстрирует отсутствие признаков активности герпеса, уменьшение суммарной длины нервных волокон, уменьшение их плотности, уменьшение признаков воспаления. Таким пациентам рекомендуется проведение усиленной репаративной терапии – назначение не менее двух репарантов (гликозаминогликаны, декспантенол – не менее 4 раз в день); циклоспорина 0,05% (не менее 6 мес.); бандажной контактной линзы; препарата Сферо-Око, богатой тромбоцитами плазмы.
В заключение к.м.н. А.А. Тарханова обратила внимание на то, что большинство пациентов получают хороший исход заболевания: по истечении 18 месяцев результаты наблюдения 86 пациентов показали, что у 3 пациентов произошел рецидив однократно, у 1 пациента – дважды, полное купирование процесса через 18 месяцев наблюдалось у 100% пациентов.
С докладом на тему «Выбор оптимального метода лечения пациентов детского возраста с язвой роговицы» выступила С.П. Астрян (Москва). Автор представила результаты анализа лечения 74 детей от 0 до 18 лет с язвой роговицы. В группе 0-5 лет и 6-10 лет основным предрасполагающим фактором были вирусные герпетические инфекции, а также блефариты различной этиологии, трихиаз; в группе системных заболеваний – пациенты с глазными проявлениями синдрома Стивенса-Джонсона, синдрома Лайела, а также пациенты, ранее перенесшие операции на орбите и на головном мозге. В группе 11-14 и 15-18 лет основным предрасполагающим фактором были контактные линзы (МКЛ и ОК), при этом в 24 случаях – пользователи МКЛ, в 9 – ОК-линз.
