При лечении на ранних стадиях эффективна очковая коррекция, а также коррекция с помощью контактных линз. По мере прогрессирования заболевания сферо-цилиндрическая коррекция оказывается либо недостаточной, либо невозможной в силу существенного изменения профиля роговицы. Значительное изменение кривизны роговицы и непереносимость контактной коррекции являются показаниями к хирургическому лечению.
Методами хирургического лечения являются сквозная кератопластика, клиновидная резекция, различные виды послойной кератопластики, интрастромальные роговичные сегменты, кросслинкинг.
Сквозная кератопластика при пеллюцидной краевой дегенерации является крайней мерой. Использование крупных эксцентрично расположенных трансплантатов, а также близость лимба повышают риски таких послеоперационных осложнений, как отторжение трансплантата, расхождение краев раны, неоваскуляризация роговицы.
При проведении клиновидной резекции трудно рассчитывать на хороший оптический результат, т.к. роговица остается кривой.
При послойных техниках также трудно рассчитывать на получение хорошего оптического результата.
Имплантация интрастромальных сегментов приводит к существенному снижению значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции, повышению остроты зрения и биомеханической стабилизации роговицы особенно на ранних стадиях заболевания.
К факторам, ограничивающим применение кросслинкинга роговицы, относят малую толщину роговицы в области истончения и ее близость к лимбу.
Авторами предложен комбинированный метод хирургического лечения, включающий SMILE, имплантацию интрастромального кольца (лентикул после SMILE), кератотомию – на первом этапе лечения и локальный кросслинкинг через 3 месяца ‒ на втором этапе.
По данной методике было прооперировано 11 глаз, срок наблюдения — 3 месяца. Клинико-функциональные результаты проведенных операций показали, что предложенный метод хирургического лечения пеллюцидной дегенерации роговицы позволяет одновременно эффективно осуществлять коррекцию рефракционных нарушений, восстанавливать объем роговицы в зоне ее истончения и достигать стабилизации прогрессирования кератэктазии в раннем послеоперационном периоде.
О выполнении кераторефракционных операций на глазах с неоваскулярной кератопатией рассказала к.м.н. Н.В. Майчук (Москва). Автор отметила, что пациентам с неоваскулярной кератопатией необходима дооперационная оценка и коррекция состояния глазной поверхности; RelEx SMILE и фемтоЛАЗИК обеспечивают высокие и сопоставимые функциональные результаты; RelEx SMILE сопровождается меньшей вероятностью повреждения сосудов, нейроэпителия и постоперационного дискомфорта; при RelEx SMILE наблюдается более высокий риск врастания эпителия.
Профессор В.М. Шелудченко (Москва)
«Глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК) в лечении патологии роговицы: возможности и результаты» — тема доклада, с которым выступила к.м.н. Г.В. Ситник (Минск, Беларусь). Как отметила докладчик, метод ГППК в лечении язв и перфораций роговицы имеет как положительные, так и отрицательные моменты. К положительным относятся сохранение собственного эндотелия, снижение риска отторжения трансплантата, увеличение сроков его выживания, снижение риска вторичной глаукомы, сокращение сроков реабилитации. Отрицательные – вероятность рецидива инфекции, сложность хирургической техники, вероятность разрыва десцеметовой мембраны и перехода к сквозной кератопластике.
Цель работы заключалась в изучении результатов лечебной ГППК и оценке возможности дальнейшего использования метода в лечении пациентов с патологией переднего отрезка глаза воспалительной природы.
Сопутствующие факторы: деформация суставов кистей – сложности ухода; аутоиммунная патология, нейротрофические расстройства; двустороннее поражение; болезни кожи; патология век: трихиаз, заворот, выворот, лагофтальм, блефарит; единственный глаз; социальная дезадаптация.
Хирургическая техника: при центральных язвах роговицы – техника «большого пузыря»; формирование типичного «большого пузыря» с отслоением десцеметовой мембраны на всем протяжении в пределах роговичной насечки; при наличии перфорации (до 2,5 мм) – модифицированная техника операции.
Особенностями операций при периферических язвах являются: локальная насечка на 2/3 толщины стромы роговицы; введение минимального количества воздуха; манипуляции непосредственно в области язвы; комбинирование с послойным удалением стромы (пилинг); использование послойных роговично-склеральных трансплантатов; сохранение интактной оптической зоны; минимальные манипуляции в передней камере глаза для уменьшения операционной травмы.
Среди задач раннего послеоперационного лечения докладчик выделила контроль воспаления (антибактериальные, противомикробные, противовирусные препараты); эпителизация трансплантата, профилактика отторжения трансплантата; контроль ВГД (медикаментозный, СТЭ, ДУ); коррекция ССГ, лечение заболеваний глазной поверхности.
Результаты: лечебные ГППК были эффективными в большинстве случаев (83,9%); в отдаленном периоде роговичные трансплантаты оставались прозрачными в 79,1%; острота зрения без коррекции от 0,02 до 0,6.
Повторные пересадки роговицы были проведены после ГППК в 14,5% случаев, причинами явились отторжение роговичного трансплантата, прогрессирование инфекционного процесса, рецидив иммунной язвы, тяжелый синдром «сухого глаза».
Таким образом, лечебная ГППК может рассматриваться как операция выбора при язвах, эктазиях, десцеметоцеле и перфорациях роговицы, особенно у пациентов с исходно высоким риском отторжения трансплантата.
Доклад к.м.н. Н.С. Анисимовой (Москва) касался роговичной хирургии на фоне оперированной глаукомы при буллезной кератопатии. Докладчик обратила внимание на то, что одним из обязательных условий успешного выполнения трансплантации при ЗПК является компенсация ВГД. Наличие шунта Express и других глаукомных операций в анамнезе является дополнительным фактором риска возникновения осложнений как в интра- , так и в послеоперационном периоде, но не является противопоказанием к выполнению задней послойной кератопластики. При невозможности компенсировать ВГД в качестве метода лечения буллезной кератопатии применяются альтернативные методы, в частности, фототерапевтическая кератэктомия.
Профессор Н.А. Поздеева (Чебоксары) остановилась на плюсах и минусах задней послойной кератопластики на глазах с искусственной иридохрусталиковой диафрагмой (ИХД). Преимуществами задней послойной кератопластики являются высокая частота приживления трансплантата, относительно высокая острота зрения, отсутствие шовной фиксации, отсутствие индуцированного послеоперационного астигматизма, низкий процент развития реакции отторжения трансплантата (до 8%).
Недостатками этой методики в глазах с иридоартифакией являются миграция пузыря воздуха в заднюю камеру с потерей тампонирующего эффекта и риском дезадаптации трансплантата или дислокации кпереди ИХД при бесшовной фиксации в цилиарной борозде; возможность дислокации трансплантата в полость стекловидного тела.
Миграция заднего послойного трансплантата в витреальную полость может привести к формированию эпиретинальных мембран, требующих мембранопилинга, к развитию кистозного макулярного отека, к отслоению сетчатки.
Клинические примеры, приведенные автором, показывают, что при эпителиально-эндотелиальной дистрофии у пациентов с иридоартифакией операцией выбора может быть задняя послойная кератопластика. При проведении задней послойной кератопластики у пациентов с искусственной иридохрусталиковой диафрагмой необходимо добиваться полной адаптации трансплантата.
Профессор А.А. Кожухов (Москва) от группы авторов выступил с докладом «Сквозная кератопластика и интраокулярная фиксация ИОЛ после сочетанной травмы переднего и заднего отрезка глаза». Автор продемонстрировал клинический пример пациента с проникающим ранением и подробно остановился на операции сквозной кератопластики с имплантацией ИОЛ с помощью модифицированной техники Яманэ, названной авторами Double Needle Open Sky, которая показала достаточно высокую эффективность и безопасность.
Д.м.н. А.В. Мягков (Москва) на примере клинических случаев представил тактику оптической коррекции склеральными линзами у пациентов с эктазиями роговицы. Причинами нерегулярной поверхности роговицы могут быть первичные эктазии роговицы – кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная маргинальная дегенерация, а также вторичные эктазии – пострефракционные хирургические, имплантация стромальных колец, послойная и сквозная кератопластика, постравматические эктазии и др.
Выбор типа линз для коррекции индуцированных аметропий: мини-склеральные линзы применяются при первичных эктазиях 1-3 стадии, вторичных пострефракционных эктазиях, регулярном астигматизме любой степени, высоких аметропиях, нетипичных роговицах, невозможности ношения МКЛ и роговичных ГПЛ, при ССГ, дистрофических заболеваниях роговицы; склеральные линзы – при выраженных первичных эктазиях (кератоконус 3-4 степени), большом диаметре роговицы; гибридные линзы – при регулярном астигматизме, кератоконусе 1-2 стадии, высоких аметропиях, при невозможности ношения МКЛ и роговичных ГПЛ. Возможные дизайны склеральных линз: сферический, переднеторический, азиатский, oblate, мультифокальный и их комбинации.
