При выборе метода ИРН следует исключать из хирургической коррекции ИРН методами кераторефракционных операций пациентов с полным отсутствием иннервации, критическим истончением роговицы (менее 450 мкм и ПЭК — менее 1000 кл/мм2), резким нарушением биомеханики; выбранный метод КРХ не должен усугублять биомеханическую нестабильность роговицы; при выборе клапанных методов КРХ следует учитывать толщину эпителиальной пробки, дооперационное нарушение слезопродукции и ее послеоперационное усугубление.
Медикаментозная подготовка к КРО включает гигиену век — 1 р/день, СПВС — 4 р/день, слезозаместители с репаративной активностью на основе гиалуроновой кислоты — 4-6 раз в сутки, гелевые репаранты — на ночь.
Алгоритм коррекции ИРН на примере пост-РК рефракционных нарушений. Пациентам с интактным хрусталиком, не имеющим патоморфологических нарушений роговицы при наличии миопической рефракции выполняется операция по технологии ТопоФРК, обеспечивающая высокие клинико-функциональные результаты; пациентам с гиперметропической рефракцией выполняется коррекция по технологии ТопоЛАЗИК с тщательным анализом рубцов роговицы, т.к. имеется высокий риск расхождения роговичного рубца при формировании клапана недостаточной толщины. При наличии катаракты и патоморфологических изменениях роговицы выполняется вмешательство по двухэтапной технологии: на первом этапе проводится удаление хрусталика с расчетом на миопическую рефракцию, после стабилизации зрительных функций проводится коррекция, в основном, по технологии ТопоФРК для устранения остаточных рефракционных нарушений и иррегулярности роговицы.
Мониторинг послеоперационного периода коррекции ИРН исследуемой группы по сравнению с ранее прооперированной ретроспективной группой показал существенно более низкий процент осложнений и более низкую степень тяжести осложнений, при этом визуальные результаты были существенно выше.
Таким образом, подвела итог своему докладу Н.В. Майчук, применение современных диагностических методов у пациентов с ИРН является необходимым этапом в определении тактики коррекции и наряду с патогенетически ориентированным выбором методов хирургической коррекции и медикаментозного сопровождения позволяет повысить безопасность вмешательств у пациентов с морфоструктурными изменениями роговицы.
Профессор К.Б. Першин, ведущий офтальмохирург Глазной клиники «Эксимер» (Москва), от группы авторов выступил с докладом на тему «Стабилизация кератоконуса после имплантации стромальных сегментов — оценка отдаленных результатов». Современными методами лечения кератоконуса являются кросслинкинг и имплантация стромальных колец (ИСК), комбинированные методики, эффективность которых доказана многолетними исследованиями российских и зарубежных специалистов. Часто используется комбинация различных методов: кросслинкинг и кастомизированная ФРК («Афинский протокол»), имплантация роговичных сегментов и кросслинкинг, кросслинкинг и имплантация факичных ИОЛ. Цель применения методик — не только остановить прогрессирование кератоконуса, но и улучшить визуальные показатели пациентов.
Показаниями к кросслинкингу являются прогрессирующий кератоконус до III степени; увеличение к-метрии более чем на 1,0 дптр в год; истончение роговицы более чем на 30 мкм в год; усиление астигматизма более чем на 1,0 дптр в год; молодой возраст пациента (меньше 20 лет); краевая дегенерация роговицы; эктазия роговицы после рефракционных операций; деформация роговицы после радиальной кератотомии; лечение воспалительных процессов роговицы.
Особенности состояния поверхности роговицы при кератоконусе: снижение роговичной чувствительности; роговичный эпителий отвечает на истончение и эктазию стромы, становится толще, покрывая неоднородности и редуцируя симптомы.
Ориентировочными критериями отбора пациентов для имплантации стромальных колец являются: кератоконус II-III ст., толщина роговицы более 380-400 мкм в самой тонкой точке, кератометрия менее 65,0 дптр, выраженные отклонения в рефракции SE более 3,0 дптр, острота зрения с коррекцией не менее 0,1, отсутствие грубых рубцов и стрий в оптической зоне роговицы.
Цель работы — анализ отдаленных результатов (2 года) имплантации ИРС у пациентов с кератоконусом. Критерии включения: кератоконус I-III степени; возраст — старше 14 лет; непереносимость контактных линз; подтвержденное прогрессирование кератоконуса; толщина роговицы в наименьшей зоне не менее 400 мкм; срок наблюдения — более 2 лет.
Критерии исключения: кератоконус IV степени; отечность и помутнение роговицы; клинически значимая предрасположенность к аллергическим заболеваниям; синдром рецидивирующей эрозии роговицы; герпетический кератит; дистрофия роговицы; число эндотелиальных клеток (ЕСС) менее 1000 на мм2; коллагеновые сосудистые аутоиммунные и другие системные заболевания; беременность, грудное вскармливание.
Исследование отдаленных результатов имплантации ИРС у пациентов с кератоконусом показало, что хирургическое лечение прогрессирующего кератоконуса остается значимой проблемой офтальмохирургии с учетом среднего возраста и высокой социальной активности пациентов, а также ограничениями доступа к материалам для трансплантации роговицы. Малоинвазивные хирургические подходы при прогрессирующем кератоконусе I-III стадий, включающие имплантацию интрастромальных сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена, представляют значительный интерес для офтальмологов. В подавляющем большинстве случаев (89,3%) в период наблюдения достигнута стабилизация процесса (НКОЗ, МКОЗ, пахиметрия, астигматизм, SE) после имплантации ИРС; в 8 случаях выполнен кросслинкинг роговичного коллагена.
Я. Гертнере (Рига, Латвия) от группы авторов представила доклад на тему «Эффективность применения матричного регенерирующего агента в ускорении заживления роговицы и уменьшения болевого синдрома у пациентов после трансэпителиальной ФРК».
Преимуществами операции поверхностной абляции являются простота, короткая продолжительность вмешательства; отсутствие риска осложнений, связанных с проведением процедуры; отсутствие разрезов на роговице после заживления; безопасная работа даже на тонкой роговице. Недостатки: длительное восстановление; выраженный болевой синдром в первые дни после операции; медленное восстановление зрения; риск (минимальный) образования помутнений роговицы.
Появление на фармакологическом рынке регенеративных матричных агентов (RGTA) представляет собой инновационный подход в лечении поврежденной глазной поверхности, ремоделировании экстрацеллюлярного матрикса, в контроле и регулировании процесса заживления ран при различных глазных заболеваниях.
Далее Я. Гертнере остановилась на результатах использования матричного агента Cacicol (производства компании Thea) для ускорения реабилитации и уменьшения болевого синдрома после трансэпителиальной ФРК.
Проведенные исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что использование препарата Cacicol показывает более быстрое восстановление эпителия после проведения транэпителиальной ФРК для миопии, но оно не было статистически значимым. Также не было обнаружено статистически значимой разницы в субъективной оценке боли. Побочные эффекты не выявлены, не выявлено случаев воспаления или задержки заживления.
«Технология SMILE — новые вызовы хирургической коррекции близорукости» — тема доклада А.Б. Качанова, доцента кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, офтальмохирурга Санкт-Петербургского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Неоспоримыми преимуществами операции SMILE являются безболезненность, бесшумность, асептичность и стерильность во время выполнения технологического процесса, меньший уровень вакуума, чем при стандартной операции LASIK; применение разовых вакуумных колец для каждого отдельного пациента; высокая биомеханическая устойчивость глаза в послеоперационном периоде, в том числе минимальные риски кератэктазии и устойчивость к контузионной травме; стабильность визометрических, рефрактометрических и частотно-контрастных характеристик оперированных глаз.
Профессор Е.В. Ченцова, руководитель отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» (Москва), представила современный подход к послойной и сквозной кератопластике. В России ежегодно проводится 1,5-2 тыс. кератопластик в год, при этом в стране насчитывается более 90 000 пациентов с патологией роговицы, из которых более половины нуждаются в кератопластике.
В отделе травматологии и реконструктивной хирургии проводятся сквозная кератопластика, передняя послойная, DALK, хондрокератопластика, инвертная кератопластика, экстракорнеальная, эндотелиальная, межслойная, синтетическая передняя ламеллярная кератопластика.
Далее профессор Е.В. Ченцова рассказала о технологии проведения хондрокератопластики при ожоговых васкуляризованных бельмах, передней послойной кератопластике, о преимуществах применения фемтосекундного лазера при передней послойной кератопластике, о комбинированной фемтоассистированной передней послойной кератопластике с одномоментной ФЭК и имплантацией ИОЛ, также остановилась на глубокой передней послойной кератопластике (DALK), в том числе с использованием фемтолазера, привела клинические примеры применения сквозной кератопластики.
По мнению докладчика, будущее хирургии роговицы заключается в совершенствовании фемтолазерных технологий, в минимизации инвазивности хирургического воздействия, в сокращении сроков реабилитации пациентов с помутнениями роговицы различного генеза.
Н.Ф. Шилова, аспирант ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», в соавторстве с профессором Б.Э. Малюгиным, заместителем генерального директора по научной работе ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва), представила случаи задней послойной кератопластики. Задняя послойная кератопластика (ЗПК), наряду с трансплантацией десцеметовой мембраны и эндотелия (DMEK), в настоящее время является наиболее эффективной методикой в лечении эндотелиальной недостаточности роговицы.