Авторами были проведены исследования на желатине и жидком коллагене, которые показали, что после проведения кросслинкинга значительно изменяется оптическая плотность, что проявляется в усилении рассеяния света на 20%. Для нивелирования возможных метаоптических иллюзий авторами было предложено использовать временную контактную линзу в процессе корнеальной топографии и сравнивать результаты зеркального и проекционного типа топограмм на топографе «Орбскан 3».
Проведенные исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что локальный кросслинкинг изменяет оптическую плотность роговичной ткани в парацентральной области. Это изменение искажает данные кератометрии, особенно при применении зеркальных систем, однако требуется дальнейшее исследование роговичных метаоптических эффектов кросслинкинга.
«Повторный кросслинкинг роговицы при кератоконусе. Можно ли повторить кросслинкинг, и если да, в каких случаях?» — тема лекции, с которой выступил Argyrios Tzamalis, д.м.н., офтальмохирург Отделения офтальмологии Университета Аристотеля в Салониках, Госпиталь Пападжорджиу (Салоники, Греция). Результаты исследований показывают, что частота неудач после процедуры кросслинкинга роговицы варьирует от 0 до 23% и зависит от послеоперационного наблюдения; от протокола; от методики проведения (epi-on vs epi-off); ускоренный метод или классический; применен ионтофорез или нет. По данным различных авторов, прогрессирование кератоконуса после проведения кросслинкинга роговицы не наблюдалось в течение всего периода наблюдений, от 2 до 10 лет, за исключением 2 случаев из 30, описанных Raiskap et. al. в 2015 году.
По мнению автора, прогрессирования КК следует ждать через 6 месяцев после проведения КЛР, именно в течение этого срока происходит ремоделирование роговицы. Необходимо проведение топографических и томографических исследований с целью исключения псевдопрогресса, который может являться следствием ошибки измерения, точечной кератопатии, рубцевания, весеннего кератоконъюнктивита, формирования узелков.
Необходимо помнить, что случаи прогрессирования КК после КЛР редки, но встречаются; чаще при epi-on КЛР, в сложных случаях, у детей; выявление прогрессирования должно основываться на повторных и методичных измерениях; необходимо исключить псевдопрогрессию; несмотря на то что экспериментальные исследования четко не демонстрируют эффективность, КЛР может быть повторен безопасно и эффективно.
Далее с докладом на тему «Экспериментальные основы метода коллагенового кросслинкинга роговицы и перспективы его развития» выступила профессор Е.Н. Иомдина, главный научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» (Москва). Основой структурной и механической стабильности роговицы являются поперечные химические связи. Факторами патогенеза кератоконуса являются снижение общего уровня белка и сульфатированных протеогликанов; повышенная активность протеолитических ферментов на фоне снижения активности их ингибиторов, нарушение баланса между ними; выраженное снижение упруго-прочностных показателей; снижение количества поперечных связей в коллагеновых структурах. Существуют следующие возможности влияния на этот процесс: UVA+рибофлавин — длина волны 370 нм, плотность излучения — 5,4 Дж/см2, интенсивность — 3 мВт/см2; насыщение роговицы (толщиной около 400 мкм) рибофлавином резко снижает интенсивность излучения; второй путь — это воздействие биологически активными соединениями (сшивающими реагентами): рибозой, треозой, глицеральдегидом и др., аминокислотная заместительная терапия.
Экспериментальными основами УФА-кросслинкинга являются существенное и стабильное повышение биомеханической устойчивости роговицы; повышение протеолитической устойчивости ткани роговицы (в первую очередь, к коллагеназе); формирование больших коллагеновых молекулярных агрегатов с возникновением поперечных сшивок преимущественно между молекулами, находящимися на поверхности фибрилл, а также между протеогликанами в межфибриллярном пространстве; бактерицидный и бактериостатический эффект в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов. После УФА-кросслинкинга не отмечается повреждение глубже лежащих структур, однако изменяется строма роговицы, клеточная реакция, происходят морфологические изменения клеток, наблюдается изменение популяции.
Перспективами развития технологии УФА-кросслинкинга являются локальное изменение формы (решейпинг), в том числе нормальной роговицы для коррекции пресбиопии, а также схема в комбинации с медикаментозной терапией в лечении проникающих и непроникающих ранений роговицы, в том числе асептических, при инфекционных кератитах, резистентных к традиционному лечению, при инфекционных поражениях, в том числе трофических, буллезной кератопатии.
Профессор Е.Н. Иомдина представила устройство для УФА+рибо-флавин кросслинкинга роговицы с оптоволоконным выводом излучения и познакомила с результатами лечения кератопатий у животных.
В результате применения КЛ у животных получен хороший терапевтический эффект: купирование воспалительного процесса в роговице, исчезновение или сокращение диаметра и сглаживание краев язв и эрозий, сокращение гнойно-слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости, восстановление нормальной слезопродукции, а также эпителизация роговицы.
Возможной перспективой лечения кератоконуса является также медикаментозный кросслинкинг. Первым этапом эксперимента является доклиническое плацебо-контролируемое изучение на животных безопасности и эффективности медикаментозного укрепления (кросслинкинга) роговицы с помощью курса инстилляций препарата Корнетекс, разработанного при участии авторов. В частности, модуль упругости роговицы роговицы после курса инстилляций Корнетекса повысился в 1,8 раза, уровень поперечной связанности коллагена роговицы повысился на 18-20%.
Результаты исследования показали, что кросслинкинг роговицы с помощью УФА+рибофлавин может быть с успехом использован с рефракционной целью — для локального решейпинга роговицы, для заживления ран роговицы и профилактики рубцевания, а также в комплексном лечении язв и других кератопатий. Медикаментозный кросслинкинг является новой перспективной технологией лечения кератоконуса.
Профессор В.М. Шелудченко, главный научный сотрудник ФГБНУ «НИИГБ» (Москва), представил доклад на тему «Рефракционная фотохирургия кератотрансплантата». Мотивация к хирургии кератотрансплантата после успешной СКП: астигматизм — 2,0-8,0 дптр; SE рефракции — 2,0-12,0 дптр; смешанный астигматизм, который количественно можно оценить только при кератотопографии, способный существенно снижать остроту зрения. Нехирургическими методами коррекции индуцированной аметропии при кератотрансплантате являются очки, контактные линзы, склеральные линзы; хирургические — релаксирующие корнеальные надрезы, фоторефракционная хирургия, интраокулярные замещения или дополнения.
В качестве метода фоторефракционной хирургии ФРК применяется при трансплантате с поверхностными помутнениями, однако может вызвать стромальный хейз, регресс рефракционного результата, а также ретрансплантацию роговицы. ЛАЗИК является более совершенным методом, проводится преимущественно на прозрачном трансплантате, существует также вероятность регресса рефракционного результата.
Показания к проведению ЛАЗИК на трансплантате: величина аметропии — 8-10 дптр; вид аметропии — лучше миопия; прозрачность трансплантата; острота зрения — менее 0,2; имеет значение качество трансплантата, при этом не во всех случаях возможно фемтосопровождение; центрация трансплантата (при децентрированном трансплантате фемто не применяется); величина астигматизма — до 6,0 дптр; основная цель — повышение ОЗ.
Противопоказания: непрозрачность трансплантата; васкуляризация; эктазия рубца; истончение края трансплантата; смещение трансплантата; толщина трансплантата менее 500 мкм; отсутствие коррекции, иррегулярность.
ЛАЗИК на трансплантате проводится не менее чем через 12 месяцев после СКП; после снятия швов — 6 месяцев; после послабляющих разрезов — 6 месяцев; если этапный ЛАЗИК — фотоабляция через 3 месяца.
Основными моментами ЛАЗИК на трансплантате являются ламеллярный срез, который проводится микрокератомом либо фемтолазером; фотоабляция проводится эксимерным лазером либо фемтолазером; комбинация: послабляющие надрезы трансплантата и его ложа.
Профессор В.М. Шелудченко поделился собственным опытом проведения ЛАЗИК на трансплантате. Он отметил, что основным посылом к проведению подобных операций является повышение НКОЗ и толерантность к КЛ, при этом не следует стремиться к повторным операциям, пытаясь устранить гипокоррекцию, что приводит к потере строки ОЗ. Показания для операции могут быть расширены: частичная васкуляризация, нарушения соосности, контроль за роговицей и т.д. По мнению автора, лучше избегать коррекции гиперметропии на трансплантате; возможно корректировать и экстремальные значения астигматизма: например, уменьшение 12,0 дптр вдвое может привести к значительному повышению НКОЗ; желательно ориентироваться на значения астигматизма по кератотопографии; при хирургии на трансплантате важны МКЛ, чтобы избежать врастания эпителия.
Выводы, сделанные автором, заключаются в том, что аметропия после кератопластики может быть подвергнута хирургической коррекции; коррекция в этом случае должна проводиться после удаления швов и стабилизации рефракции; корректирующие процедуры могут быть проведены на уровне роговицы или хрусталика; выбор в каждом случае зависит от конкретного пациента и факторов, которые позволяют применить ту или иную методику; лазерный кератомилез является оптимальным вариантом коррекции аметропии при СКП и позволяет значительно повысить остроту зрения без коррекции, а значит, улучшить качество жизни пациента.
Профессор кафедры глазных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова Ю.Ю. Калинников от группы авторов представил новый подход к хирургическому лечению пеллюцидной краевой дегенерации роговицы. Пеллюцидная краевая дегенерация — редкое идиопатическое заболевание роговицы, характеризующееся ее периферической эктазией и истончением узкой полосы ткани роговицы по нижнему краю с 16 до 20 часов. Потеря ткани (до 80% толщины) ведет к выпячиванию роговицы с наибольшей протрузией над участком истончения; сохраняется участок с нормальной толщиной роговицы между зоной истончения и лимбом шириной около 2 мм. Основные диагностические мероприятия включают кератотопографию, пахиметрию и биомикроскопию.
Современные подходы к лечению: на ранних стадиях эффективна очковая коррекция, а также коррекция с помощью КЛ; по мере прогрессирования заболевания сферо-цилиндрическая коррекция оказывается либо недостаточной, либо невозможной в силу существенного изменения профиля роговицы; значительное изменение кривизны роговицы и непереносимость контактной коррекции являются показаниями к хирургическому лечению.