Хирургическое лечение включает сквозную кератопластику, клиновидную резекцию, различные виды послойной кератопластики, интрастромальные роговичные сегменты, кросслинкинг.
Докладчик обратил внимание, что сквозная кератопластика является крайней мерой, т.к. использование крупных эксцентрично расположенных трансплантатов, а также близость лимба повышают риски таких послеоперационных осложнений, как отторжение трансплантата, расхождение краев раны и неоваскуляризация роговицы.
Клиновидная резекция. Является наиболее щадящим методом. Клиновидная серповидная и клиновидная ламеллярная резекция — удаление роговицы в области истончения с последующим сопоставлением и сшиванием краев. При этом вмешательстве центральная зона роговицы остается интактной; отсутствует необходимость в донорском материале; отсутствует риск развития болезни трансплантата. Однако в отношении рефракции и сферичности роговицы после подобных вмешательств, по мнению автора, остается много проблем, требующих дополнительного лечения.
Послойные техники. Серповидная ламеллярная кератопластика — серповидное иссечение части слоев роговицы в зоне истончения. Донорский лоскут стромы роговицы подшивается в сформированное роговичное ложе. Передняя послойная кератопластика (DALK) позволяет заменить передние слои роговицы с сохранением собственного эндотелия. Острота зрения при передней послойной кератопластике сопоставима с результатами стандартной сквозной кератопластики. При этом отсутствует риск иммунного отторжения трансплантата и укорачиваются сроки снятия швов и реабилитации.
Интрастромальные сегменты. По данным зарубежных исследований, имплантация интрастромальных сегментов приводит к существенному снижению значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции, повышению остроты зрения и биомеханической стабилизации роговицы. Метод широко используется особенно на начальных стадиях заболевания. Профессор Ю.Ю. Калинников отметил, что интрастромальные сегменты не останавливают развитие заболевания.
Кросслинкинг роговицы. Несмотря на то что в единичных клинических случаях были описаны удовлетворительные результаты применения кросслинкинга в лечении краевой пеллюцидной дегенерации, его эффективность и безопасность при данной патологии изучены недостаточно. К факторам, ограничивающим применение данной методики, относят малую толщину роговицы в области истончения и ее близость к лимбу.
Бандажная лечебно-оптическая кератопластика (БЛОК). Суть вмешательства заключается в том, что при помощи фемтосекундного лазера происходит расслоение роговицы в тонкой зоне и проводится интрастромальная имплантация донорской ткани. Процедура приводит к увеличению толщины роговицы, повышению средней остроты зрения, к уменьшению максимальной преломляющей способности роговицы. Наблюдается стабилизация кератэктазии в срок наблюдения от 4 до 24 месяцев.
Далее профессор Ю.Ю. Калинников привел несколько клинических случаев применения собственной авторской технологии SMILE+RING. Первым этапом проводится операция пациенту с близорукостью по технологии SMILE, позволяющая с филигранной точностью выкроить лентикул нужной толщины, который в дальнейшем используется в качестве донорского материала для лечения пациента с пеллюцидной краевой дегенерацией.
Д.м.н. Д.Ю. Майчук, заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва), выступил с докладом «Алгоритм терапии блефаритов у пациентов, идущих на рефракционную хирургию». Докладчик подробно остановился на терапии мейбомеита (за 1 месяц до операции), которая включает: гигиену век — Теагель 2 р/день — 1 месяц; гигиену век салфетками Блефаклин; БАДы с Омега 3 и 6 (Хилабак Омега) — 3 месяца; слезозаместители; антибиотик (возможно с кортикостероидом). Антибактериальная терапия включает Азитромицин (Азидроп), который необходимо наносить на веко 2 р/день 3 дня, затем 1 р/день 12 дней или антибиотик и кортикостероид в комбинации Комбинил 4 р/день в течение 7 дней.
Варианты применения препаратов искусственной слезы: Офтолик БК — поливиниловый спирт — удержание слезной пленки, Повидон — снятие раздражения; препараты с гиалуроновой кислотой (Хилабак 0,15%); с осмопротекцией эпителия (Теалоз) — эффект улучшения репарации и восстановления муцинов.
Противоаллергическая терапия (за 1 месяц до хирургии): мазок+ посев или антибактериальная терапия (Азидроп 2 р/день — 3 дня); противовоспалительная терапия (Максидекс 3 р/день или Комбинил 4 р/день в течение 7 дней); противоаллергическая терапия (Сигида-Дуо 2 р/день 7 дней + Визаллергол 1 р/день до момента операции); тест Ширмера и слезозаместительная терапия (Теагель, Офтолик БК и др. — 4 р/день).
В заключение Д.Ю. Майчук представил диагностические действия перед отбором на операцию: активный сбор жалоб, характерных для синдрома «сухого глаза»: чувство сухости, «песка», инородного тела, слезоточивости и т.д.; активный сбор жалоб, характерных для аллергии: сезонные проявления ринита, дерматиты, розацеа, пищевая аллергия; особое внимание на явления дерматита на лице, фолликулез на конъюнктивите, мейбомеит; тест Ширмера.
«Дифференцированный подход к коррекции посткератотомических рефракционных нарушений» — тема доклада, с которым от группы авторов выступила к.м.н. Н.В. Майчук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва). Индуцированные рефракционные нарушения (ИРН) формируются в результате воздействия на глаз различных факторов: травм (в т.ч. хирургических — 78% случаев), инфекционно-воспалительных процессов, дистрофических поражений.
Причинами постхирургических ИРН являются ремоделирование роговицы в процессе послеоперационного рубцевания, индивидуальные особенности заживления, повышение офтальмотонуса, технологические погрешности и выход за пределы «границ метода», инволюционные особенности роговицы, недостаточная предоперационная диагностика.
Проблемы хирургической коррекции ИРН: затруднения в оценке зрительных функций и состояния глаза, отсутствие общепринятой тактики коррекции, более высокая частота интра- и послеоперационных осложнений, низкая предсказуемость рефракционного результата по сравнению с операцией на интактной роговице и др.
Анализ интра- и послеоперационных осложнений 616 коррекций ИРН с 2005 по 2012 гг., проведенный в МНТК «Микрохирургия глаза», показал высокий суммарный процент осложнений хирургической коррекции ИРН — 47,8%. Наиболее частыми причинами осложнений являлись морфоструктурные изменения роговицы и недостаточность механизмов репаративной регенерации.
Далее Н.В. Майчук остановилась на исследовании группы пациентов с ИРН после РК, ЛТК, ТКК, СКП, в которой превалировали пациенты после РК. Для изучения морфометрических особенностей глаза применялась конфокальная морфометрия роговицы, позволяющая на структурном клеточном и субклеточном уровне проводить неинвазивную оценку морфологии роговицы, а также ОКТ; был проведен анализ топографических показателей роговицы, шеймпфлюг-томография переднего отрезка глаза; анализировали биомеханическую резистентность роговицы, функциональный слезный комплекс.
В результате были получены следующие данные: ИРН сопровождается нарушением иннервации в 52,8% случаев или полным ее отсутствием в 9% случаев; критическое истончение роговицы (менее 450 мкм) отмечалось в 15,5%; критическое снижение ПЭК (менее 1000 кл/мм2) — в 2,7%; формирование эпителиальной пробки (более 100 мкм) — в 34,9%; нарушение биомеханики роговицы отмечалось при формировании неполноценного рубцевания. Критическое снижение биомеханической стабильности роговицы наиболее выражено после термокоагуляции; нарушение слезообразования отмечалось в 100% случаев. «Случайные находки» в виде кератоконуса, дистрофии Фукса были выявлены в 9,4% случаев.