Научно-практическая конференция с международным участием
6-7 апреля в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных», в которой приняли участие более 400 офтальмологов, представляющих все субъекты федерации.
Профессор В.В. Нероев
Участников и гостей приветствовал главный специалист-офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, директор ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев. Он, в частности, сказал, что ретинопатия недоношенных — заболевание коварное, характеризуется неправильным формированием сетчатой оболочки, прорастанием в стекловидное тело, сетчатку новообразованных сосудов, на более поздних стадиях заболевания это приводит к отслойке сетчатки, грубому рубцеванию внутриглазных анатомических структур, в результате чего наступает слабовидение и слепота. От уровня оказываемой маленьким пациентам неонатальной помощи зависит степень риска развития ретинопатии недоношенных. «Мы знаем, что еще совсем недавно дети, рождавшиеся с весом 1,0-1,2 кг, имели достаточно запущенные стадии РН, сегодня ситуация в стране кардинально меняется благодаря созданию сети перинатальных центров, открытию хорошо оснащенных специальных отделений по оказанию помощи недоношенным, офтальмологических отделений. Применяя лазеркоагуляцию сетчатки, «золотой стандарт» лечения ретинопатии недоношенных, мы в 95% случаев имеем возможность сохранять зрение, давать ребенку полноценную жизнь. Однако насущной остается проблема сохранения зрения у детей, родившихся с экстремально низким весом, от 500 г до 1000 г. Эти дети являются наиболее уязвимым контингентом, у которых РН протекает особенно тяжело и плохо поддается традиционным методам лечения. Наша с вами задача — внедрять в офтальмологическую практику наиболее эффективные, высокотехнологичные методы лечения данного заболевания».
Профессор Л.А. Катаргина
Научную часть конференции открыла главный детский офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Катаргина. Она представила доклад на тему «Ретинопатия недоношенных сегодня». Стремительное повышение качества перинатальных технологий в России и в мире ведет к неуклонному росту числа выживших недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Но, несмотря на успехи в диагностике и лечении РН, она остается ведущей причиной снижения зрения как в развитых, так и развивающихся странах. Известно, сказала профессор Л.А. Катаргина, что у глубоко недоношенных детей с ЭНМТ при рождении РН развивается не только чаще, но и протекает тяжелее, с целым рядом особенностей, имеет худший прогноз. По данным за 2013—2014 годы, из числа родившихся живыми выжившие недоношенные дети составляли 5,6-5,7%. При стабильном числе выживших недоношенных детей (5-6%) существенно меняется их структура: увеличивается количество детей с массой тела при рождении менее 2000 г и с ЭНМТ, при этом почти в 2 раза выросло число выживших детей с ЭНМТ, что свидетельствует о значимости этой проблемы для детских офтальмологов. В целом на сегодняшний день выявление и лечение РН у «зрелых» недоношенных (с массой тела более 1200 г) можно считать успешно решенным вопросом. При соблюдении рекомендованных протоколов, правильной тактике выявления и лечения РН сохранить зрение удается подавляющему большинству детей (95-98%).
Остановившись на особенностях РН у детей с ЭНМТ, Л.А. Катаргина отметила высокий удельный вес РН 1-й зоны и задней агрессивной РН (17-18%); вариабельность сроков начала заболевания; вероятность двухволнового течения ретинопатии при ранних сроках ее возникновения; редкая частота самопроизвольного регресса.
Ретинопатия 1-й зоны развивается у детей с очень ранним гестационным возрастом при рождении, когда в момент преждевременного рождения сосуды сетчатки не выходят за пределы 1-й зоны глазного дна. Наиболее тяжелой формой ретинопатии недоношенных является задняя агрессивная РН. Как правило, она локализована в 1-й и центральной части 2-й зоны глазного дна. Для нее характерна выраженная активность сосудов в заднем полюсе — расширение, извитость; ретинальные кровоизлияния в области заднего полюса глаза и на границе с аваскулярной сетчаткой; стремительное прогрессирование от начала заболевания до отслойки сетчатки, часто без соблюдения стадийности; практически всегда наблюдается круговое поражение сетчатки, расширение сосудов радужки, ригидность зрачка. Значителен удельный вес неблагоприятных исходов лазеркоагуляции при РН 1-й зоны и ЗАРН. Высока частота вовлечения в процесс макулярной зоны, которая в дальнейшем определяет остроту зрения. Недостаточная эффективность лечения РН у детей с ЭНМТ и плохие функциональные исходы послужили толчком к изучению особенностей патогенеза РН в этой группе детей и поиску альтернативных методов лечения. В России и в мире активизировались исследования по изучению патогенеза РН в эксперименте и в клинике: изучение генетического полиморфизма VEGF, экспрессия VEGF на различных структурах развивающейся сетчатки, новые подходы к ингибиции ангиогенеза, широкий спектр цитокинов, продукты ПОЛ и антиоксидантная защита. Ведется разработка альтернативных подходов к лечению активной стадии РН: применение различных ингибиторов ангиогенеза в эксперименте. К сожалению, в клинике применение ингибиторов ангиогенеза пока в России не разрешено.
Профессор Л.А. Катаргина сослалась на проспективное, контролируемое, рандомизированное исследование применения интравитреального введения авастина детям с ЭНМТ при рождении (500-1000 г) и наличием РН зоны I и внутренней зоны II с III стадией с «плюс»-болезнью, проведенное в зарубежных клиниках (менее 4 лет наблюдения), которое показало эффективность методики в 96% случаев. Однако докладчик подчеркнула, что этот метод не рекомендован к применению в широкой клинической практике. Метод рекомендован в качестве альтернативы лазеркоагуляции при лечении РН I зоны (более высокая эффективность и более редкие рецидивы). Стремление использовать эти препараты (не запрещенные, но и не разрешенные) в клинической практике, по мнению Л.А. Катаргиной, часто не оправдано. Остаются неясными отдаленные исходы применения ингибиторов VEGF, не исключены побочные системные эффекты.
Наличие значительного числа детей с тяжелыми исходами заболевания (IV, V стадии) вызывает необходимость развития витреальной хирургии (особенно в IV активной стадии РН), однако вариабельность показаний и отсутствие контролируемых исследований не позволяют четко определить показания и тактику ранней хирургии для внедрения в широкую практику.
В связи с возрастанием контингента детей, перенесших различные формы РН, все более актуальными становятся исследования, направленные на изучение функционального прогноза РН, значения сопутствующих рефракционных и глазо-двигательных нарушений, а также развития поздних осложнений. Необходимо знать, с какими зрительными проблемами сталкиваются дети в более позднем возрасте.
В последнее время активизировались исследования развития макулы при РН. Докладчик подчеркнула, что у 31,2% детей с хорошим зрением после перенесенного заболевания могут развиться поздние осложнения в широком временном диапазоне: поздние отслойки сетчатки — на 2-м году жизни; у школьников; молодых взрослых; усиление и развитие пре- и интраретинального фиброза; развитие периферических ретинальных дистрофий и ретиношизиса. По данным разных авторов, у 37-61% детей, перенесших терминальную стадию РН, могут развиться вторичные осложнения: осложненная катаракта; развитие синдрома мелкой передней камеры, секклюзии зрачка; помутнение роговицы; болящая глаукома; бельма роговицы и т.д. Несмотря на отсутствие реабилитационного потенциала, такие дети должны находиться под постоянным наблюдением с целью профилактики осложнений. Необходимо помнить о сопутствующей патологии РН — глазодвигательных нарушениях, миопии недоношенных.
В РФ на сегодняшний день созданы все условия для успешного решения проблемы РН: создана нормативная база, разработаны регламентирующие документы, позволяющие систематизировать работу по организации офтальмологической помощи недоношенным детям. Активно работает профильная комиссия по детской офтальмологии при Экспертном совете МЗ РФ; разработан и утвержден Национальный протокол (федеральные клинические рекомендации) по диагностике, мониторингу и лечению активных стадий РН. По региональным программам модернизации и в результате централизованных закупок создана материальная база для обеспечения недоношенных детей офтальмологической помощью, приближенной к месту пребывания ребенка (крупные нео-натологические отделения и перинатальные центры). Неоднородность социально-экономических условий, различная плотность населения, различный уровень оснащения и подготовки специалистов в регионах требуют многоуровневого, дифференцированного подхода к организации офтальмологической помощи недоношенным детям.
В заключение профессор Л.А. Катаргина подчеркнула, что залогом успешной работы является взаимопонимание и взаимодействие неонатологов, офтальмологов и организаторов здравоохранения.
С большим интересом было заслушано выступление профессора Университета Уппсала (Швеция) Герд Хольмстрем, в котором она поделилась опытом в организации скрининга и лечения РН у детей с ЭНМТ, накопленном за последние годы в Швеции.
