Заседание № 4. Диспансерное наблюдение пациентов с РН
С первым докладом 4-го блока конференции выступила главный детский офтальмолог Центрального федерального округа, д.м.н. Л.В. Коголева (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва). Она представила доклад на тему «Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ретинопатию недоношенных, основанный на факторах нарушения зрения при РН». Офтальмологические проблемы и задачи сводятся к необходимости анализа меняющейся клиники, сроков проявления и характера течения заболевания; разработки новых подходов к тактике лечения на основе новых данных по патогенезу РН и с учетом имеющихся современных медикаментов и оборудования; совершенствования микрохирургического лечения терминальных стадий РН, а также к необходимости разработки системы прогнозирования исходов и обоснования тактики диспансерного наблюдения, лечения сопутствующей патологии глаз, профилактики и лечения поздних осложнений. Докладчик подробно рассказала о проводившихся в МНИИ ГБ им. Гельмгольца исследованиях, связанных с последствиями РН. Результаты этих исследований позволили создать алгоритм диспансерного наблюдения детей, перенесших это заболевание. В возрасте 42 недель (6 месяцев хронологического возраста) завершается активная фаза РН, и происходит оценка клинических результатов. При благоприятных исходах заболевания проводится наблюдение и систематическая терапия сопутствующих неонатологических или педиатрических проблем; при неблагоприятном исходе в этот период проводятся микрохирургические вмешательства с обязательной коррекцией сопутствующей патологии. На втором полугодии жизни ребенка происходит окончательная стабилизация клинических исходов; структурное формирование сетчатки и активное созревание функциональной активности зрительной системы. Медицинская реабилитация в этот период заключается в коррекции аметропии, особенно миопии высокой степени, гиперметропии средней и высокой степени, микрохирургические вмешательства при неблагоприятных исходах, профилактика и лечение поздних осложнений. В возрасте 13-36 месяцев происходит активное созревание и развитие зрительных функций и стабилизация рефракции.
В этот период проводится этапное лечение, коррекция всех видов аметропий, лечение косоглазия. С 4 до 7 лет ведется контроль за динамикой клинических проявлений рубцовой ретинопатии, развитием функций; делается упор на профилактику и выявление поздних осложнений, особенно при благоприятных исходах, т.к. в этот период могут развиться вторичные ретинальные изменения. У детей старше 7 лет, кроме стандартного офтальмологического обследования, проводятся психофизические исследования, обеспечивающие социальную адаптацию детей.
От группы авторов с докладом «Влияние сроков назначения контактной коррекции зрения в реабилитации детей после ленсвитрэктомии» выступила И.В. Лобанова (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва). Важным этапом реабилитации ребенка после успешно проведенной ленсвитрэктомии является полноценная коррекция высокой аметропии с целью профилактики осложнений. Наиболее оптимальным средством коррекции, считают авторы, являются контактные линзы, т.к. очки обладают рядом серьезных недостатков. Линзами первого выбора являются силикон-гидрогелевые линзы; рекомендумый режим ношения — дневной, при этом разрешается оставлять линзы на дневной сон; оптическая сила КЛ 19-33D.
С.Ю. Соловьева (СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, НИИ ГБ СамГМУ, Самара) от группы авторов выступила с докладом «Анализ изменений органа зрения в отдаленном периоде у детей, перенесших РН (I-V стадии)». Проведенные исследования показывают, что дети, перенесшие РН любой стадии, имеют сопутствующую патологию органа зрения и нуждаются в постоянном наблюдении и лечении. Характер патологии глаз у недоношенных детей зависит от степени тяжести перенесенной болезни: чем тяжелее перенесенная РН, тем серьезнее органические и функциональные изменения и последствия для зрительных функций. Ранний скрининг на современной аппаратуре позволяет выявить РН на ранних стадиях, уменьшить число осложнений этого заболевания, а также способствует снижению со стороны органа зрения изменений, влияющих на зрительные функции детей в отдаленном периоде.
Большой интерес участников вызвал заключительный доклад первого дня конференции «Современные возможности сопровождения семьи ребенка с ретинопатией недоношенных», который представила С.Б. Лазуренко (Москва).
Докладчик рассказала об опыте, накопленном в психолого-педагогическом сопровождении детей с ретинопатией недоношенных.
Заседание № 5. Сложные клинические случаи. Ошибки в диагностике
Второй день конференции начался с доклада «Ошибки в проведении лазерной коагуляции сетчатки у детей с РН», с которым от группы авторов выступила Н.В. Фомина (СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург). Докладчик напомнила о необходимости строжайшего соблюдения техники безопасности; нельзя забывать, что лазер является «грозным оружием». Лазеркоагуляция сетчатки проводится в срок до 48 часов после постановки диагноза в строгом соответствии с утвержденным порядком оказания офтальмологической помощи. Н.В. Фомина представила клинические случаи не вполне правильного проведения лазеркоагуляции сетчатки, указала на допущенные ошибки. «Гипокоагуляция» не позволяет полностью блокировать аваскулярную сетчатку и не приводит к индуцированному регрессу; «гиперкоагуляция» вызывает выраженную экссудацию, кровоизлияния, избыточную пролиферацию, тракции сетчатки и поздние отслойки сетчатки. Актуальным остается вопрос соблюдения методики нанесения лазеркоагулятов при проведении транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки. В большинстве случаев необходимо придерживаться стандартной методики с рекомендуемыми параметрами (мощность, экспозиция) для определенной длины волны лазерного излучения.
«К вопросу дифференциального диагноза ретинопатии недоношенных» — тема доклада Л.В. Коголевой. Во врачебной практике приходится сталкиваться с клиническими состояниями, напоминающими картину глазного дна при РН. Однако такие состояния могут быть вызваны наследственными заболеваниями, синдромальными, которые необходимо дифференцировать с РН. Докладчик представила несколько клинических случаев: пациентов с диагнозом «семейная экссудативная витреоретинопатия», пациентов с диагнозом «синдром Блоха-Сульцбергера».
О дифференциальном диагнозе ретинопатии недоношенных — болезни Ландузи-Дежерина — доложила Е.В. Денисова (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва). У детей с благоприятными исходами РН (I-IV степени) в отдаленные сроки после активной фазы заболевания возможно развитие коатсоподобных изменений сетчатки. При проведении дифференциальной диагностики таким пациентам следует включать в круг рассматриваемых заболеваний плече-лопаточно-лицевую мышечную дистрофию. Пациенты с болезнью Ландузи-Дежерина должны регулярно осматриваться офтальмологом с проведением при необходимости ФАГ и лазеркоагуляции неперфузируемых зон и аномальных сосудов сетчатки.
У недоношенных детей возможна патология глазного дна, не связанная с РН. Одна из возможных причин — незавершенная васкуляризация сетчатки и развитие периферической неоваскуляризации и экссудации вследствие неперфузии и ишемии сетчатки. Такие дети также должны регулярно осматриваться офтальмологом. При выявлении «вторичной» неоваскуляризации и/или сосудистой активности показано проведение лазеркоагуляции аваскулярной зоны.
Важному вопросу практического характера «Применение мидриатиков у детей» был посвящен доклад Е.Н. Демченко. Тема весьма актуальна: в МНИИ ГБ им. Гельмгольца приходят многочисленные обращения врачей из регионов с вопросом, какие медикаменты лучше использовать для достижения мидриаза у недоношенных детей. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных», разработанным с учетом опыта ведущих отечественных и зарубежных специалистов по проблеме ретинопатии недоношенных, для обеспечения максимального мидриаза при осмотре периферии сетчатки, а также для проведения адекватной лазерной коагуляции периферических аваскулярных зон целесообразно использование комбинированных препаратов: комбинация альфа-адреномиметика и м-холино-блокатора. Однако эти препараты в 1 мл содержат 0,8 мг тропикамида и 50 мг фенилэфрина и противопоказаны детям до 18 лет. Аналогичных препаратов, разрешенных к применению у детей, нет. В МНИИ ГБ им. Гельмгольца вопрос о применении комбинированных мидриатиков и цикломедов для детей раннего возраста был поставлен на заседании Этического комитета.
Получено одобрение на применение препаратов мидримакс, аппамид плюс и цикломед в поликлиническом отделении и в стационаре для осмотра, диагностики и лазерного лечения у детей в возрасте до года, в том числе у недоношенных с риском РН и активной РН. Перед инстилляцией препарата мидримакс или аналога родители знакомятся с составом препарата, целью его применения, после чего подписывают информированное согласие на его применение.
Заключительные заседания конференции были посвящены вопросам организации офтальмологической помощи недоношенным детям в крупных городах и регионах. Главный детский офтальмолог Северо-Западного федерального округа, д.м.н. Э.И. Сайдашева представила доклад о положении дел в Санкт-Петербурге; главный детский офтальмолог г. Москвы, к.м.н. Л.Б. Кононов рассказал об особенностях оказания офтальмологической помощи в ряде клиник г. Москва; состояние оказания неотложной офтальмологической помощи недоношенным детям в Екатеринбурге и Свердловской области представила главный детский офтальмолог Уральского федерального округа, к.м.н. Е.А. Степанова.
Главный детский офтальмолог Дальневосточного федерального округа И.В. Роменская рассказала о состоянии офтальмологической помощи недоношенным детям во вверенном ей округе, отметив несомненные достижения и некоторые трудности. Главный детский офтальмолог Сибирского федерального округа В.И. Лебедев (Барнаул) осветил организационные особенности скрининга, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных в регионе с низкой плотностью населения на примере Алтайского края.
Доклад о «О состоянии офтальмологической помощи недоношенным детям в Южном федеральном округе» сделала О.А. Ушникова (Ростов-на-Дону).
О.Н. Ким (Владивосток) рассказала о ситуации в Приморском крае; об основных проблемах и достижениях в диагностике и лечении ретинопатии недоношенных в Республике Крым доложила Е.Ю. Биркун (Симферополь); доклад о трехступенчатой системе офтальмологической помощи недоношенным детям в Самарской области представила М.С. Петрачкова (Самара).
Подводя итог работе конференции, главный детский офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, профессор Л.А. Катаргина сказала: «Организаторы неформально подошли к повестке дня мероприятия, к выбору докладов, чтобы сделать конференцию интересной и полезной. Я должна с удовлетворением отметить, что 3-5 лет назад при обсуждении офтальмологической помощи недоношенным детям в регионах и федеральных округах мы видели, что ситуация очень плачевная. Сегодня все кардинально изменилось. Несмотря на определенные трудности в подготовке специалистов, закупке оборудования, мы значительно продвинулись в организации помощи недоношенным детям. Фактически в большинстве регионов эта помощь соответствует международным стандартам». Профессор Л.А. Катаргина обратила внимание аудитории на Федеральные клинические рекомендации и подчеркнула, что «создавая Федеральные клинические рекомендации, мы шли по пути всех развитых стран, над протоколами трудилась большая группа специалистов, имеющих опыт работы с недоношенными детьми, хорошо знающих литературу. Они самым внимательным образом изучили национальные протоколы США, Японии, Великобритании, других стран Европы и вносили коррективы с учетом особенностей оказания помощи в нашей стране, касающихся уровня выхаживания детей, подготовки специалистов и т.д. Федеральные клинические рекомендации — это документ, основанный на доказательной медицине. Протокол не представляет собой «застывший» документ, мы имеем возможность его пересматривать так часто, как требуется. Но необходимо понимать: все, что содержит протокол, основано на мировом и отечественном опыте диагностики и лечения ретинопатии недоношенных. Нельзя пользоваться доморощенными классификациями, «своими» показаниями к лечению. Вы можете что-то доказывать, внедрять, но противопоставлять свою точку зрения международному опыту нельзя. Я обращаю внимание на протокол еще и потому, что сейчас в Минздраве ведется разработка критериев качества оказания медицинской помощи. Фактически все федеральные клинические рекомендации по всем направлениям медицины дополнятся разделом «Критерии оценки качества». В этот раздел войдут такие понятия, как правильность диагностики, своевременность оказания помощи, правильное определение показаний к лечению. Необходимо иметь в виду, что в случае нарушения протокола оценка качества оказания помощи будет низкой, что повлечет штрафные санкции со стороны фонда ОМС и прочих контролирующих органов».
В заключение профессор Л.А. Катаргина выразила уверенность, что участники конференции станут «носителями правильной идеологии» оказания помощи недоношенным детям на местах и что конференция была полезной для всех, кто принял в ней участие.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара