Исследование BEAT-ROP (Beva-cizumab Eliminates the Angiogenic Threat of ROP) — проспективное, рандомизированное, многоцентровое (США, Европа), контролируемое клиническое исследование, цель которого заключалась в сравнении эффективности интравитреального введения бевацизумаба в качестве терапии первой линии с эффективностью «классической» лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки при 3+ стадии РН. Первое сообщение было основано на анализе результатов лечения 150 детей (300 глаз). Результаты исследования показали, что частота рецидива РН была более высокой у детей с РН 1 зоны после проведения лазеркоагуляции по сравнению с группой детей, получавших бевацизумаб, при этом на фоне интравитреальной инъекции препарата рецидив развивался в более поздние сроки. Профессор Л.А. Катаргина положительно оценила меньшую частоту рецидивов после введения анти-VEGF препаратов, а более позднее развитие рецидива определяет необходимость более длительного наблюдения за детьми. Основные результаты исследований: бевацизумаб продемонстрировал значительную эффективность по сравнению с «классической» лазеркоагуляцией при лечении РН 1 зоны и отсутствие преимуществ при РН II зоны; после интравитреального введения бевацизумаба отмечается продолжение процесса васкуляризации периферических зон сетчатки, в то время как после лазеркоагуляции сетчатки периферические зоны остаются функционально неактивными, что оказывает влияние на поле зрения; в 6% случаев у детей отмечалось развитие поздних рецидивов РН после интравитреальной инъекции, что должно быть принято во внимание с целью изменения тактики наблюдения таких детей после проведения лечения; в исследовании был недостаточно освещен вопрос безопасности интравитреального введения бевацизумаба при РН.
По обобщенным данным литературы, можно заключить, что эффективность анти-VEGF терапии чаще всего является предметом исследований при РН I типа 1 и 2 зоны, ЗАРН, а также перед проведением витрэктомии при РН IV стадии.
В 2013 году Американская академия педиатрии (ААР), Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия (AAPOS) и Американская ассоциация сертифицированных ортоптистов (ААСО) внесли коррективы в положение о скрининге РН, опубликованное в 2006 году, и рекомендовали рассмотреть возможность интравитреального введения бевацизумаба для лечения детей с РН 1 зоны 3+ стадии, несмотря на то, что бевацизумаб не одобрен FDA США для лечения РН. При этом было строго регламентировано, что применение препарата возможно только после получения подробного информационного согласия родителей и при условии последующего долгосрочного наблюдения за детьми с целью выявления возможных побочных эффектов препарата. Докладчик подчеркнула, что вопрос безопасности применения анти-VEGF препаратов у недоношенных детей остается открытым. В ряде исследований было показано, что интравитреальная инъекция препарата приводит к снижению сывороточного содержания VEGF, а циркуляция бевацизумаба в системном кровотоке недоношенных детей отмечается на протяжении 2 месяцев. В связи с этим очевидным является возможный неблагоприятный эффект такой инъекции на все VEGF-зависимые процессы в организме недоношенного ребенка (нормальный ангиогенез, регуляция сосудистой проницаемости, дифференцировки эндотелия в процессе развития сосудов мозга, почек и легких, формирование сигнальных путей между основными нервными клетками, формирование и созревание гематоэнцефалического барьера). Имеется сообщение о нарушении кровотока в глазной артерии и средней мозговой артерии после интравитреального введения препарата.
В заключение Л.А. Катаргина отметила, что мало кто сомневается в целесообразности применения этих препаратов для различных неоваскулярных процессов, однако вопросы безопасности применения препарата, в каких ситуациях риск оправдан, в каких — нет, остаются на сегодняшний день первостепенными.
Е.Е. Сидоренко (Москва) поделился опытом применения ингибиторов VEGF при ретинопатии недоношенных. Автор подчеркнул отсутствие эффективной медикаментозной терапии, используемой при РН. Хирургическое лечение с использованием криокоагуляции и лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки при агрессивных формах течения РН, а также при локализации сосудов в 1 зоне является низкоэффективным, и, по данным зарубежных авторов, эффективность такого метода составляет не более 40-50% с прогрессией в 4 и 5 стадии РН. Осложнением такого вмешательства является безвозвратная потеря периферического зрения и частое развитие миопии высокой степени. Консервативное лечение также малоэффективно. Хирургическое лечение является травматичным и проводится под длительным наркозом, который ведет к когнитивным нарушениям, тошноте, рвоте и т.д.
Опыт применения ингибиторов достаточно хорошо известен за рубежом, однако применение нового метода вызывает определенные вопросы: дозировка препарата и частота его введения; токсическое воздействие на организм; развитие зрительных функций; геморрагические осложнения, отмечаемые онкологами в детской практике после применения авастина.
В связи с отсутствием клинического опыта применения препарата в России авторы провели собственные исследования применения авастина и луцентиса. Эффективность составила 96%, побочных эффектов выявлено не было, отметил докладчик.
Прозвучавшее выступление вызвало острую дискуссию, вопросы к докладчику касались юридического и этического аспекта применения неразрешенных в России препаратов, а также отсутствия четких показаний к использованию данных препаратов, их доз, отдаленных последствий и системных осложнений, что не позволяет рекомендовать использование анти-VEGF препаратов в широкой офтальмологической практике у недоношенных детей.
Заседание № 3. «Актуальные вопросы ретинопатии недоношенных»
Доктор медицинских наук Э.И. Сайдашева (СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург) в своем докладе подвела итоги 3-летнего опыта лазерного лечения детей со сроком гестации 22-26 недель в условиях неонатального центра. Докладчик обратила внимание на то, что основным фактором риска является не масса тела при рождении, а срок гестации, низкая степень зрелости детей. 22-26 недель — самая уязвимая группа риска, у этих детей ЗАРН развилась в 40% случаев. Дети с таким сроком гестации имеют сочетанную, полиорганную патологию. Эффективность первичного лазерного лечения детей в 3 стадии + болезнь составила 82%, повторного — 100%.
Частота повторных лазеркоагуляций в этой группе составила 18%. Лазерное лечение ЗАРН составляет 80%, повторные вмешательства выполняются в 63% случаев. В 10% случаев встречались осложнения: гемофтальм, интраретинальные геморрагии, по поводу которых в обязательном порядке проводилось лечение. Второй этап лазерного лечения проводился по показаниям флюоресцентной ангио-графии сетчатки. Использование флюоресцентной ангиографии сетчатки значительно снизило процент неблагоприятных исходов при проведении лазерного лечения ЗАРН с 28% в 2012 году до 11%
в 2014 году. Э.И. Сайдашева подчеркнула, что применение лазеркоагуляции в микроимпульсном режиме под местной анестезией безопасно, эффективно. Общая эффективность лазерного лечения составляет 93%.
Доктор медицинских наук П.Л. Володин (МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова, Москва) выступил с докладом «Тактика лечения детей с тяжелыми постпороговыми стадиями активной ретинопатии недоношенных». Цель проведенного исследования заключалась в разработке и оценке клинической эффективности модифицированной технологии паттерновой сканирующей лазеркоагуляции сетчатки для лечении детей с тяжелыми стадиями активной ретинопатии недоношенных. Результаты показали, что в случае выявления постпороговых стадий активной РН целесообразно включение в алгоритм обследования дополнительных высокоинформативных методов исследования: флюоресцентной ангиографии и УБМ для определения оптимальной тактики лечения.
Эффективность лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки в стандартном объеме в постпороговых стадиях значительно снижена, что ведет к повышенному риску дальнейшего прогрессирования заболевания и необходимости выполнения дополнительного сеанса ЛК. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать применение модифицированной методики лазерного лечения при выявлении тяжелых стадий активной ретинопатии недоношенных. Предложенная модифицированная технология лазерного лечения недоношенных детей способствует повышению числа благоприятных исходов РН, а также значительно сокращает время и количество наркозных пособий у данной категории пациентов.
О.В. Дискаленко (Ленинградская областная детская клиническая больница) доложил о результатах ранних витреальных вмешательств при ретинопатии недоношенных 4А стадии. Авторы поставили перед собой задачу оценить отдаленные результаты хирургического лечения РН 4А стадии; определить оптимальные сроки проведения и объем оперативного вмешательства; выяснить причины иногда относительно низкой остроты зрения у детей с РН 3 и 4А стадии после проведения хирургического лечения; определить показания к применению лазеркоагуляции ретинальной ткани перед и в ходе проведения витрэктомии. В результате проведенных исследований авторы выдвинули следующие предложения: изменить отношение к значению «пороговая стадия», учитывая все большее многообразие форм заболевания и значительное увеличение их злокачественных форм; необходимо обеспечить регулярный осмотр детей с активной стадией (начиная с РН 3) витреальным хирургом; уменьшить частоту применения панкоагуляции ретинальной ткани; более сдержанно подходить к проведению барьерной лазеркоагуляции сетчатки при выраженном фиброзном процессе в стекловидном теле; более широко применять витреальные вмешательства при начальных стадиях отслойки сетчатой оболочки, в том числе с использованием малоинвазивных технологий; создать специализированные анестезиологические и реанимационные службы, позволяющие максимально безопасно проводить витреальные вмешательства у детей любого возраста. По мнению О.В. Дискаленко, при условии современного технического оснащения витрэктомия становится рядовой, высокоэффективной и безопасной операцией, позволяющей значительно улучшить зрительные функции при развитии отслойки сетчатой оболочки у детей.
Далее к.м.н. М.А. Карякин (НПЦ «Бонум», Екатеринбург) от группы авторов представил опыт применения микроинвазивной 27G витрэктомии в лечении активного периода ретинопатии недоношенных в Уральском федеральном округе. Как отметил докладчик, применение 27G технологии в лечении активного периода IV стадии РН позволило остановить прогрессирование у 77,5% пациентов; уменьшение диаметра рабочего инструмента повышает безопасность при проведении витреоретинальных вмешательств.
Ю.Д. Кузнецова (Москва) в докладе «Наиболее оптимальные сроки и показания к витрэктомии в активном и рубцовом периодах РН» подчеркнула, что наилучший функциональный и анатомический результат достигается при проведении оперативного вмешательства в активном периоде. Необходимо постоянное динамическое наблюдение за детьми с тяжелыми формами РН. При сохраняющейся локальной отслойке в рубцовом периоде РН необходимо проведение витреоретинального вмешательства независимо от возраста ребенка для профилактики возникновения в дальнейшем поздних осложнений, таких как ретиношизис и отслойка сетчатки. При экссудативных формах РН витрэктомию следует проводить в ранние сроки при начальных признаках экссудативного процесса. При проявлении выраженных явлений экссудации с начинающейся экссудативной отслойкой сетчатки процент положительных исходов значительно снижается. При появлении признаков экссудативной формы РН в случае, если не была проведена ранее лазеркоагуляция сетчатки, лучше во избежание потери времени и усугубления экссудативного процесса приступить к витрэктомии без предварительного лазерного вмешательства. При активной V стадии при экссудативных формах РН эффективность витрэктомии низкая. При сформировавшейся высокой воронкообразной отслойке сетчатки оперативное лечение целесообразно проводить в рубцовом периоде.
М.В. Белова (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) от группы авторов представила доклад «Поздние отслойки сетчатки при РН: клинические особенности и результаты лечения». Докладчик указала, что поздние витреоретинальные осложнения развиваются при любой степени остаточных изменений после перенесенной РН. Наиболее уязвимым возрастом является 10 лет и старше. У пациентов с благоприятными исходами РН развитие поздних витреоретинальных осложнений может быть причиной снижения зрения. Вид поздних отслоек сетчатки зависел от степени ретинопатии недоношенных: при II степени поздняя отслойка сетчатки носила преимущественно регматогенный характер, при III степени — тракционно-регматогенный и при IV степени — преимущественно тракционный. Современное хирургическое лечение позволяет добиться прилегания сетчатки и сохранения зрительных функций у большинства пациентов. Избежать развития поздней ОС позволяет своевременная блокада зон ПВХРД и уменьшение тракционного компонента, что требует длительного (пожизненного) диспансерного наблюдения за всеми пациентами, перенесшими РН.
Р.В. Калиниченко (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) от группы авторов представил доклад «ИАГ-лазерная реконструктивная хирургия у детей при ретинопатии недоношенных». На сегодняшний день для детей разработана высокоэффективная система лазерной хирургии при патологии переднего отдела глаза с учетом клинических, этиологических и возрастных особенностей. Доказана безопасность и эффективность ИАГ-лазерных реконструктивных операций на переднем отделе глаза. Однако, по словам докладчика, до настоящего времени были недостаточно ясны возможности, эффективность и безопасность ИАГ-лазерных витреальных вмешательств у детей с РН. Проведенные в МНИИ ГБ им. Гельмгольца исследования показали, что ИАГ-лазерная оптико-реконструктивная хирургия с применением разработанных методических приемов и дифференцированных энергетических параметров лазерного воздействия неинвазивна, малотравматична и высокоэффективна, является достойной альтернативой некоторых инструментальных операций, сопровождающихся вскрытием глаза.