В результате первичного хирургического вмешательства процент закрытия МР в обеих группах составил 94-95%; сближение краев МР в основной группе происходило в течение нескольких дней с дальнейшим уменьшением дефекта эллипсоидной зоны в течение года наблюдения. В основной группе наблюдалась положительная динамика на всех сроках наблюдения. Центральная светочувствительность в обеих группах продемонстрировала статистически значимую положительную динамику, при этом в основной группе динамика была более выраженная. При оценке динамики общей светочувствительности в основной группе показатели достоверно выше, особенно значимое различие наблюдалось к концу периода наблюдения. В контрольной группе на сроке в 1 месяц наблюдается общее падение светочувствительности, что связано с большей площадью пилинга. Средние значения МКОЗ в основной группе увеличились к концу года с 0,18 до 0,76, что достоверно выше показателей в группе контроля.
Таким образом, подчеркнула в заключение С.Ж. Кабулдинова, разработанная технология лечения без тампонады втреальной полости обеспечивает: сопоставимые анатомические результаты в сравнении с классической технологией инвертированного лоскута, позволяет достичь стойкого закрытия сквозных МР диаметром до 780 мкм при минимальной площади пилинга ВПМ без снижения частоты анатомического успеха операции; высокий функциональный результат лечения на фоне минимально травмирующего воздействия на функционально значимые зоны сетчатки (фовеолярную и папилломакулярную), что подтверждается данными визометрии и микропериметрии.
«Ультразвуковая микроинвазивная витрэктомия: альтернатива классике или дополнительная опция?» — тема доклада, с которым от группы авторов выступил к.м.н. Т.И. Дибаев (Уфа). Базовым медико-техническим принципом витрэктомии является фрагментация стекловидного тела. Современный стандарт – закрытая трансконъюнктивальная микроинвазивная трехпортовая витрэктомия с применением пневматического витреотома гильотинного типа, в основе работы которого лежит сверхбыстрое чередование фаз реза и аспирации.
Проблемы развития витрэктомии связаны с фундаментальными ограниченями гильотинного привода витреотома: физический предел уменьшения калибра и повышения частоты резов; уменьшение калибра витреотома неизбежно ведет к снижению производительности, что увеличивает длительность операции; высокая себестоимость операции вследствие высоких эксплуатационных затрат, потребности в дорогостоящих витреотомах и других расходных материалах. Гильотинный принцип витрэктомии в значительной степени исчерпал свой инновационный потенциал: дальнейшие изменения позволяют лишь точечно совершенствовать существующую архитектуру витреотома, но не открывают принципиально новых перспектив.
К.м.н. Д.В. Петрачков
Перспективной альтернативой традиционному гильотинному принципу витрэктомии является энергетическая фрагментация под воздействием ультразвука. Энергетическая фрагментация обеспечивает кратное увеличение частоты режущих движений – до 1 000 000 – 2 000 000 резов в минуту; акустические эффекты, способствующие превращению стекловидного тела в равномерную эмульсию, размягчение удаляемых структур обеспечивает улучшение характеристик аспирационного потока; 100% рабочий цикл с постоянно открытым портом.
Цель работы заключалась в исследовании эффективности фрагментации стекловидного тела при микроинвазивной ультразвуковой витрэктомии в клинической практике, а также определить ее ключевые особенности и ограничения.
Авторами разработана система для микроинвазивной ультразвуковой витрэктомии. Калибр 23-25 G; рабочая частота – 32 кГц (1 900 000 рез/мин); амплитуда Амах = 100 мкм; режимы – линейный, гиперпульс, вспышечный.
Основное отличие от технологии Vitesse в меньшем калибре и в концепции сменных игл, различных вариантах рабочих апертур, в увеличенном внутреннем размере (до 0,4 мм).
Исследования проводились при наиболее распространенной витреоретинальной патологии. Оценивались интраоперационные показатели: скорость работы витреотома, эффективность на ключевых этапах, а также частота неспецифических осложнений.
Были получены следующие результаты: при аналогичном калибре 25G ультразвуковая витрэктомия превосходила традиционную и приблизилась по производительности к витреотому с двойным резом. Сопоставимая скорость витрэктомии достигалась на существенно более низких уровнях вакуума, который при сопоставимой эффективности более быстрый отклик и больший запас вакуума, что в перспективе может упростить конструкцию аспирационных насосов. Частота интраоперационных осложнений была идентична, частота ятрогенных разрывов ниже в группе ультразвуковой витрэктомии. Однако в некоторых случаях возникала необходимость перехода на гильотинную технологию, т.к. был превышен безопасный порог эквивалентного времени ультразвука (90 сек.).
Особенностями микроинвазивной ультразвуковой фрагментации являются витреальные тяжи и конгломераты, что связано с дегидратацией белков стекловидного тела, вызывающей окклюзию рабочего порта. Традиционная тактика (добавить рез и увеличить вакуум) приводит к усугублению ситуации и усилению тракции). Авторская тактика предусматривает уменьшение вакуума вплоть до 0 мм рт. ст., линейное увеличение ультразвуковой мощности до 30-60%, а также использование hyperpulse-режимов.
Среди дополнительных возможностей ультразвукового витреотома автор отметил ретинотомию/ретинэктомию, удаление фрагментов ядра и кортекса при осложнениях хирургии катаракты, удаление силиконового масла.
Таким образом, ультразвуковая фрагментация 25G демонстрирует высокую эффективность и безопасность при удалении стекловидного тела в ходе эндовитреальной хирургии при наиболее распространенной витреоретинальной патологии; технологии позволяет выполнять витрэктомию на сниженных уровнях вакуума при 100% рабочем цикле (постоянно открытая апертура), создавая предпосылки для дальнейшего уменьшения калибра операционного доступа; в 3,3-15% случаев ультразвуковая фрагментация сопровождается формированием тяжей и конгломератов стекловидного тела в зоне рабочей апертуры. Эта особенность требует временного снижения вакуума вплоть до 0 мм рт. ст. с последующим плавным увеличением ультразвуковой мощности; при работе с плотными мембранными структурами ультразвуковой витреотом имеет определенные ограничения, что делает необходимым использование инструментов с режущим механизмом. Данный недостаток может быть нивелирован модернизацией рабочей апертуры. Ультразвуковой витреотом может применяться для выполнения дополнительных внутриглазных манипуляций, включая ретинотомию, удаление силиконового масла и фрагментов хрусталика.
М.А. Артемов (Самара) от группы авторов выступил с докладом на тему «Результаты долгосрочного наблюдения пациентов с макулярной слепотой после имплантации линзы Шариота». По данным систематического обзора и метаанализа, к 2040 году число пациентов с возрастной макулярной дегенерацией достигнет 288 миллионов человек. Исходом ВМД является субретинальное рубцевание либо географическая атрофия, что приводит к потере центрального зрения, снижению светочувствительности в центральной зоне и возникновению макулярной слепоты. Лечение сухой формы ВМД включает лютеин- и зеаксантинсодержащие БАД, средства для слабовидящих: ручные увеличители, монокуляры, лупы, электронные устройства. Хирургия: внутриглазные импланты с увеличительным стеклом для слабовидящих. При влажной форме проводится интравитреальное введение анти-VEGF препаратов, фотодинамическая терапия.
В 2016 году доктор Шариот предложил использовать интраокулярную макулярную линзу (SML) с центральной аддидацией в 10 дптр. линза имплантируется в цилиарную борозду; периферийная зона нейтральная; линза увеличивает изображение ~ в 2,5 раза, при этом величина скотомы остается неизменной.
С 2023 года в СОКОБ им. Т.И. Ерошевского прооперировано 3 пациента с диагнозом ВМД в стадии рубца или географической атрофии. После имплантации линзу Шариота у пациентов повысилась кратно острота зрения вблизи; повысилась зрительная продуктивность.
Результаты: острота зрения вдаль не изменилась. Острота зрения вблизи не требует коррекции очками или увеличительными приборами. Зрительная продуктивность повысилась в среднем на 0,6, скорость чтения и распознавания оптотипов/букв увеличилась; выполнение обычных бытовых действий (прием пищи, чтение, поиск и распознавание предметов и т.д.) в значительной степени облегчилось; фиксация взгляда значительно улучшилась; по результатам тестирования по опроснику VF-14 качество жизни пациентов улучшилось в среднем на 1-2 пункта.
Таким образом, имплантация макулярной линзы Шариота показала себя как эффективный метод зрительной реабилитации пациентов с макулярной слепотой. Влияние SML на качество жизни пациентов является выраженным и многогранным. Восстановление способности к чтению и выполнению работы на близком расстоянии приводит к значительному улучшению психологического состояния, социального функционирования и общей удовлетворенности жизнью.
«Особенности ведения пациентов с эпиретинальным фиброзом на фоне сахарного диабета» — тема доклада, с которым от группы авторов выступил Р.М. Зайнуллин (Москва). Диабетический макулярный отек (ДМО) является наиболее частым осложнением сахарного диабета и ведущей причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста. Тракции со стороны внутренней пограничной мембраны (ВПМ) обуславливают устойчивость ДМО к лазеркоагуляции и интравитреальному введению фармацевтических препаратов. Витрэктомия с пилингом ВПМ воздействует только на одно из звеньев патогенеза ДМО и не приводит к должному улучшению, в связи с чем целесообразным является разонаправленное воздействие на витреомакулярный интерфейс с использованием лекарственных препаратов с целью снижения проницаемости эндотелия сосудов и уменьшения концентрации цитокинов.
Пациенты с ДМО и эпиретинальной мембраной (ЭРМ) (96 человек) были разделены на три подгруппы: подруппа 1 – витрэктомия с удалением ЭРМ (32 чел.), подгруппа 2 – витрэктомия + удаление ЭРМ и одновременным ИВВИА (30 чел.), подгруппа 3 – отложенное ИВВИА через 1 месяц после витрэктомии (34 чел.).
Через 1 месяц после операции в перовой подгруппе наблюдалось снижение толщины сетчатки на ~ 60 мкм у 80% пациентов, повышение ОЗ с 0,26 до 0,34. Во второй подгруппе наблюдалось наиболее значимое снижение общей толщины сетчатки и повышение ОЗ с 0,24 до 0,57. ОКТ-ангиография поверхности сосудов сетчатки выявила, что после хирургии сосуда становились более пологими, а также изменялся угол хода сосудов с 96º до 149º. Было также выявлено значимое повышение макулярного пигмента у пациентов подгруппы 2. В подгруппе 3 наблюдалось незначительное снижение толщины сетчатки, у 70% пациентов – повышение ОЗ с 0,28 до 0,39.
Таким образом, наиболее значимое повышение ОЗ в долгосрочной перспективе (в течение 1 года) наблюдалось у пациентов подгруппы 2.
Результаты исследования показали, что поэтапное лечение (витрэктомия + ИВВИА через 1 месяц) возможно в случаях, когда центральная толщина сетчатки до операции составляет менее 400 мкм. Использование одномоментной техники предпочтительно при толщине сетчатки более 400 мкм.
Исследование частоты рецидива отека сетчатки в долгосрочном периоде показало, что наименьшая частота развития рецидива наблюдалось в подгруппе 2 (36,6%).
Было также выявлено, что у пациентов с эпиретинальной мембраной при наличии кисты диаметром > 200 мкм в центральной зоне сетчатки после витреоретинального вмешательства наблюдались следующие клинические особенности: отсутствие структурно-функционального эффекта, атрофия фоторецепторного слоя, ламеллярный макулярный разрыв (в 1 случае).
Авторами был разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения ДМО в сочетании с эпиретинальной мембраной в зависимости от толщины сетчатки.
Завершила работу сессии Т.А. Докторова (Санкт-Петербург), выступившая от группы авторов с докладом «Перфузия в макуле при закрытии сквозных макулярных разрывов с использованием силиконовой тампонады». По данным литературы, основные изменения перфузии сетчатки происходят на уровне глубокого капиллярного сплетения. Авторами опубликован ряд работ, в которых изучение перфузии макулы после хирургического лечения сквозных макулярных разрывов сопоставляется со структурными изменениями, при этом исследования проводились на фоне газовоздушной тампонады.
Цель исследования заключалась в изучении изменения ретинальной перфузии в послеоперационном периоде при закрытии сквозных макулярных разрывов с использованием силиконовой тампонады.
Пациенты с СМР (40 человек) были разделены на группу 1 (силиконовая тампонада 20 глаз) и группа 2 (газовоздушная тампонада 20 глаз). Исследования проводились на предоперационном осмотре, через 2 и 6 месяцев после хирургического лечения. Исследовались перфузия и структура сетчатки с использованием ОКТ. При проведении ОКТ оценивались минимальный и базальный размер разрыва, площадь кистозных изменений на уровне внутреннего ядерного и наружного плексиформного слоя, площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), плотность сосудов в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях (ПКС и ГКС) в зоне фовеа и парафовеа, тип закрытия разрыва. Исследовались также МКОЗ, средняя световая чувствительность в фовеа и парафовеа.
Исследования показали, что после успешного закрытия макулярного разрыва на фоне силиконовой тампонады, в сравнении с газовоздушной, в меньшей степени происходит восстановление плотности сосудов в зоне фовеа, а также выявляется снижение плотности сосудов в парафовеа. Однако, через 3 месяца после удаления силиконового масла показатели улучшились и значимо не отличались от группы с газовоздушной тампонадой, что может свидетельствовать о транзиторном характере изменения перфузии на фоне временной силиконовой тампонады.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии с сайта pirogoveyeforum.com в свободном доступе
Страницы: 1 2
