При ФЭК у 1 из 5 пациентов может возникнуть транзиторное повышение ВГД в раннем п/о периоде. Таким образом, главным фактором риска при сочетанной патологии может стать послеоперационная офтальмогипертензия.
На рис. 1 показано, что адекватная гипотензивная терапия позволяет через 1 неделю нормализовать ВГД. Важность такой терапии заключается в том, что офтальмогипертензия является одним из факторов, приводящих к появлению астигматизма в п/о периоде.
Непростым коморбидным состоянием является глаукома и нарушение сердечно-сосудистой системы. По данным литературы, при коморбидности с сердечно-сосудистыми патологиями глаукома прогрессирует у 55,9% пациентов, без соматической патологии – у 9,8% пациентов. Назначение антигипертензивных препаратов снижает риск развития глаукомы (рис. 2).
На ВГД могут влиять системные факторы, такие как гипертония, атеросклеротические заболевания, индекс массы тела, диабет. На каждые 10 мм рт. ст. повышения систолического АД приходится 0,21 мм рт. ст. повышения ВГД. Считается, что при диабете уровень ВГД может быть выше. Исследование с участие более 1 миллиона человек показало, что наличие сахарного диабета II типа втрое повышало риск развития открытоугольной глаукомы по сравнению с контрольной группой.
С заключительным докладом секции «Клинические аспекты применения эндоскопической лазерной циклодеструкции в комбинированном хирургическом лечении глаукомы и катаракты» от группы авторов выступил профессор А.Н. Куликов (Санкт-Петербург). По данным различных авторов, частота встречаемости катаракты у пациентов с глаукомой достигает 76%. Распространенной проблемой в медицине является недостаточная приверженность к лечению. Многие исследования показали, что средняя оценка приверженности при глаукоме составляет 60%, в других исследования она варьирует от 5% до 80%.
Факторы, препятствующие соблюдению режима представлены на рис. 1.
В качестве альтернативы традиционным фильтрующим операциям все более популярной в последние годы стала минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS) в сочетании с хирургией катаракты. Преимущества MIGS заключаются как в достижении стабилизации ГОН, так и в уменьшении объема гипотензивной терапии.
Многими авторами в качестве универсальной процедуры MIGS признана эндоскопическая лазерная циклодеструкция. (ЭЛЦД). Несмотря на то, что изначально ЭЛЦД выполнялась в случаях рефрактерной глаукомы, процедура фактически может быть использована при тяжелых, умеренных и легких стадиях многих типов глаукомы.
Анализ литературы, касающейся применения метода ЭЛЦД показал, что на сегодняшний день нет четких показаний; не определен объем циклодеструкции (180-360º по данным разных авторов); не описана связь наиболее часто встречающихся интра- и послеоперационных нежелательных явлений и осложнений, а также условия достижения максимальной эффективности в зависимости от объема операции, уровня ВГД, стадии глаукомы.
Таким образом, цель работы заключалась в оценке условий достижения максимальной эффективности и безопасности выполнения ЭЛЦД.
В рамках исследования выполнено 110 комбинированных операций (ФЭК+ЭЛЦД). Критерии включения: глаукома I-IV стадий, начальная осложненная катаракта. Критерии исключения: подвывих хрусталика, наличие увеального процесса или его последствий.
Предполагаемые предикторы достижения критериев безопасности и эффективности: объем операции; наличие или отсутствие случаев симптома щелчка (попкорн-эффекта); уровень исходного ВГД; стадия глаукомы.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование перед операцией в послеоперационный период. При проведении ОКТ переднего сегмента оценивалось количество выявленных частиц в переднекамерной влаге, на основании которого определялась степень послеоперационного воспалительного ответа в случае отсутствия визуальных признаков.
Анализ результатов проведенных операций. Существует достоверная связь появления фибриноидной реакции с наличием РОР-эффекта во время операции; зафиксирован реактивный подъем ВГД в первые дни после операции; выявлено статистически значимое различие количества случаев послеоперационной офтальмогипертензии в зависимости от уровня ВГД до операции. Динамика ВГД всей группы пациентов представлена на рис. 2.
Выявлено статистически значимое различие выраженности гипотензивного эффекта в зависимости от уровня ВГД до операции: у пациентов с исходным ВГД в диапазоне 27-32 мм рт. ст. в 100% случаев получен полный гипотензивный успех.
Связь выраженности гипотензивного эффекта с объемом выполненной циклодеструкции недостоверна.
В масштабах всей исследуемой группы отмечено статистически значимое, устойчивое со срока наблюдения в 1 месяц снижение количества применяемых препаратов на 43,1%.
Состояние показателя MD оказалось стабильным (р > 0,4 во всех группах по стадии заболевания) в течение всего срока наблюдения.
Острота зрения в результате комбинированного вмешательства статистически достоверно повысилась за счет ФЭК.
Таким образом, делает вывод профессор А.Н. Куликов, ЭЛЦД практически не имеет противопоказаний за исключением случаев технических трудностей, сопровождающих ФЭК, как правило, выраженную в слабости связочного аппарата и связанной с ней осложнениями; с целью минимизации воспалительных осложнений следует избегать реализации механических вапоризационных биоэффектов; для достижения критериев эффективности достаточно выполнить деструкцию отростков цилиарного тела на протяжении 180-200º; наилучший гипотензивный эффект реализуется у пациентов с уровнем исходного ВГД от 27 до 32 мм рт. ст.
(продолжение следует)
Материал подготовил Сергей Тумар
При подготовке использованы скриншоты видеоматериалов конференции, выложенные на сайте conf.niigb.ru