В первую очередь, в условиях мидриаза необходимо провести оценку положения ИОЛ, ОКТ, УБМ.
Методами лечения являются лазерная капсулотомия и хирургическое удаление фиброзно-измененных тканей. Лазерное лечение проводится только в ранние сроки после операции при тенденции к фиброзу капсулорексиса – 1-3 насечки по краю; среди «плюсов» метода быстрота, вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, «минусы» – возможная провокация воспаления, возможна травма поверхности ИОЛ, неконтролируемые разрывы капсулы, потеря эндотелиальных клеток.
Хирургическое лечение (иссечение ножницами, разделение сращений шпателем, захват специальным крючком-центратором или цанговым пинцетом). «Плюсы» — возможность удаления измененных тканей в необходимом объеме, проведения ревизии капсульного мешка, нормализация положения ИОЛ (нередко требуется замена ИОЛ на гидрофобный акрил, в крайнем случае – удаление мешка и подшивание ИОЛ).
К.м.н. О.В. Шиловских привел клинический случай пациента после ФЭК, у которого через 3 месяца после вмешательства выявлено образование фиброзной ткани, что привело к наклону ИОЛ, снижению остроты зрения. После удаления фиброзной ткани на следующий день капсульный мешок расправился, ИОЛ заняла правильное положение, острота зрения вернулась к дооперационным показателям.
Причиной формирование фиброза, по мнению автора, стала ранняя отмена противовоспалительного лечения. На рис. 4 глаз пациента через год после удаления фиброзной ткани.
В заключение автор обратил внимание, что у пожилого пациента с проявлениями ПЭС необходимо: при планировании хирургической тактики оценивать факторы риска, учитывать возрастные изменения тканей глаза; оперативное лечение катаракты проводить с использованием достаточного диаметра капсулорексиса, при необходимости использовать внутрикапсульное кольцо; в послеоперационном периоде назначать адекватную противовоспалительную терапию; при фиброзе капсульного мешка применять своевременное деликатное удаление фиброзных тканей.
С докладом на тему «Интраокулярная коррекция в геронтологии» выступил профессор К.Б. Першин (Москва). Старость – это естественный и неизбежно наступающий заключительный период в жизнедеятельности организма, обусловленный снижением его адаптивных, биологических, психических и социальных возможностей на фоне возрастных изменений и проявляющийся в ограничении и ухудшении социального функционирования.
Старость сопровождается как общими изменениями организма, так и глазными. К общим изменениям относятся сахарный диабет, метаболический синдром, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания почек, синдром старческой астении, когнитивные изменения, деменция, депрессия; коллагенозы. Глазные изменения – катаракта, глаукома, ПЭС, ВМД, ССГ.
По данным Американского общества офтальмологов, к 2050 году более чем в 2 раза возрастет число пациентов с ВМД, с глаукомными изменениями. ВМД сопровождается снижением контрастной чувствительности, скотомами, потерей центрального зрения, искривлениями линий, ухудшением цветовосприятия. Глаукома связана с потерей контрастной чувствительности из-за структурных и функциональных глаукомных нарушений; нарушение зрачковой функции может иметь значение при наличии зрачковозависимых ИОЛ; ПЭС, часто сопровождающий глаукому, ведет к прогрессирующей слабости связочного аппарата и рисков децентрации ИОЛ.
Как отметил докладчик, благодаря врачам различных специальностей, проводящий операции по замене суставов, клапанов, человек в преклонном возрасте сохраняет желание быть активным как в физическом, так и в зрительном плане.
Профессор К.Б. Першин представил интраокулярные линзы EDOF – линзы с расширенной глубиной фокуса. В отличие от мультифокальных ИОЛ, линзы EDOF обладают следующими преимуществами: меньше Гало; не снижена контрастная чувствительность; не требуется нейроадаптации и монокулярной супрессии; практически не требуется использование очков при обычном освещении; не влияет на бинокулярное зрение; высокий уровень удовлетворенности пациентов.
На российском рынке доступны EDOF-линзы, использующие рефракционную асферику, дифракционную асферику; ИОЛ, способствующие формированию волнового фронта за счет изменения аберраций в центре, а также диафрагмирующие линзы.
Компании приступили к производству ИОЛ Mix and Match – набор линз для обоих глаз, в котором в линзе для ведущего глаза основной упор делается на фокус для дали, для неведущего глаза – на ближнее расстояние, в результате чего бинокулярно достигаются более высокие результаты.
В заключение автор привел данные результатов исследования, проведенного в Южной Корее, в которых отмечено, что вовремя прооперированная катаракта снижает риск смертности от всех причин (рак, сосудистая, легочная, инфекционная и случайные состояния) на 30%. Это происходит за счет уменьшения количества переломов и несчастных случаев, улучшения психического здоровья, роста социальной и физической активности. Более высокие баллы по оценке когнитивных функций и зрения после операции по удалению катаракты играют решающую роль в снижении смертности от неврологических причин.
Д.м.н. А.А. Касьянов (Москва) выступил с докладом на тему «Современные тенденции факохирургии и интраокулярной коррекции».
С заключительным докладом «Социально-экономические реалии и катаракта. Есть ли оптимальные решения…» выступил профессор В.М. Шелудченко (Москва). Катаракта – частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика. В 33% случаев причиной нарушения зрения является неоперированная катаракта. Катаракта является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте 50 лет и подавляющую часть населения к 80 годам.
В РФ диагноз «катаракта» установлен у 1200 человек на 100 000 населения. Общее количество пациентов с помутнением хрусталика равно примерно 1 750 000. С учетом количества ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460 000 – 500 000) потребность в оперативном лечении покрывается на приблизительно на 1/3. Этот показатель варьирует с широкой амплитудой между субъектами РФ, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах.
Приблизительно 8,3% населения пенсионного возраста нуждается в хирургическом лечении катаракты.
Скрининг катаракты и амбулаторный прием: 1. Трудность раннего выявления при профилактических осмотрах населения и сложность изучения динамики патологического процесса; 2. Отсутствие быстрого, доступного, высокоинформативного, объективного теста для оценки возрастных изменений хрусталика; 3. Смешанный подход и нечеткие критерии в оценке степени катаракты; 4. Неоднозначная клинико-морфологическая картина (неоднородность помутнений, различная их локализация и выраженность катаракты у разных пациентов); 5. Длительный временной интервал развития возрастных помутнений хрусталика; 6. Низкая обращаемость и различный подход в учреждениях с разной формой собственности.
Современные вызовы: последствия КОВИД 19, всемирный экономический кризис, особенности внешней и внутренней политики и внутреннего финансирования медицины.
Среди клинических рекомендаций Минздрава РФ «катаракта старческая» профессор В.М. Шелудченко обратил внимание на следующие: «Рекомендуется оценить психофизическое состояние пациента со старческой катарактой с позиций адекватной оценки им своего состояния, причин снижения зрения и перспектив лечения»; «Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование»; «Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом «старческая катаракта» удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный, эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний».
Показания к фармацевтическому мониторингу: подозрение на возрастную катаракту; подозрение на диабетическую катаракту; начальная катаракта; врожденная точечная катаракта при аметропии и без нее; односторонняя артифакия; пресбиопия.
Единственным препаратом, зарегистрированным как профилактическое лекарственное средство, является Каталин. Потенциальный механизм действия пиреноксина, входящего в состав Каталина для профилактики старческой катаракты и диабетической катаракты заключается в следующем (рис. 1): пиреноксин предотвращает переход водорастворимого протеина хрусталика в нерастворимый и, соответственно, замедляет процесс помутнения хрусталика; пиронексин снижает активность так называемой Са2 АТ-фазы, что приводит к нарушениям обмена кальция в хрусталике; пиронексин снижает активность антиоксидантов, блокирует метаболизма глюкозы в хрусталике, особенно ингибирование синтеза сорбитола, оказывающего воздействие на формирование катаракты.
В НИИ ГБ им. Краснова было проведено сравнительное исследования эффективности препаратов «Каталин» и «Тауфон», результаты которого показали, что в течение 12 месяцев у пациентов, которые проводили инстилляции препарата «Каталин», не было прогрессирования начальных катарактальных изменений (рис. 2). Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном в Японии.
В настоящее время получены новые данные о том, что препарат «Каталин» позволяет хрусталиковому веществу не менять коэффициент преломления при пресбиопии. Это означает, что данный препарат может применяться как превентивное средство при пресбиопии. Было показано, что аккомодационная амплитуда не уменьшалась в течение длительного времени у пациентов с пресбиопией в возрасте от 40 до 50 лет, которые пользовались препаратом «Каталин».
В качестве заключения профессор В.М. Шелудченко отметил, что социально-экономические подходы к лечению катаракты не всегда и везде совершенны. Имеющиеся противоречия могут служить причинами заблуждений в отношении правильности выбираемых пациентами решений. Применение тех или иных обоснованных фармацевтических средств с превентивной целью в мониторинге состояний хрусталика не противоречат хирургическому подходу, а только дополняют его.