Секция «Глаукома – болезнь пожилых»
«Геномика – ключ к персонализированному лечению глаукомы» — тема доклада от группы авторов д.м.н. И.А. Лоскутова (Москва). В своем докладе автор попытался дать ответы на вопросы: нужно ли лечить всех, кто соответствует диагностическим критериям глаукомы; как правильно подобрать эффективное лечение пациентам, у которых заболевание прогрессирует.
Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно, в результате чего до 2/3 заболевших в мире не диагностированы или не знают о своем диагнозе. Скрининг населения потребует массового офтальмологического обследования, которое в отсутствии адекватных тестов и достаточно высокой распространенности заболевания среди населения является неосуществимым.
По результатам исследований, только у 10% нелеченых участников развилась ПОУГ в течение периода исследования, что позволяет предположить, что остальные 90% лечились без необходимости.
Исследование «Лазерное лечение при глаукоме и глазной гипертензии» продемонстрировало, что селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) может быть предпочтительнее местных препаратов в качестве терапии первой линии, при этом 75% пациентов в группе СЛТ сохраняют целевое ВГД после 3 лет наблюдения.
Как отметил докладчик, проблема доказательной медицины заключается в том, что она отвечает на вопрос, что лучше для популяции в целом, при этом не учитываются особенности пациента. Такой универсальный подход не может служить на пользу каждому пациенту. Однако с ростом доступности и развитием общедоступных платформ генотипирования может стать возможным более тонкий подход, в основе которого лежит генетический профиль человека.
Ключом к персонализированной медицине, в которой лечение подбирается индивидуально для каждого пациента на основе его уникального профиля риска заболевания, прогноза и реакции на терапию, служит геномика. Такой персонализированный подход может гарантировать, что лечение будет проводиться в отношении только тех пациентов, кому оно полезно, при этом исключаются ненужные затраты и побочные эффекты.
По мнению некоторых авторов, глаукома имеет высокий уровень наследования и может наследоваться как простой (моногенный), так и сложный (полигенный) признак. У взрослых наличие некоторых высокопенетрантных генетических вариантов может быть достаточно, чтобы вызвать развитие заболевания, но на их долю приходится только 4% всех случаев ПОУГ.
В некоторых клинических случаях также подчеркивается потенциальная польза транслюминальной трабекулотомии с применением гониоскопии у пациентов с миоцилиновой глаукомой и неконтролируемым ВГД на фоне максимальной медикаментозной терапии. Однако персонализировать лечение таких пациентов возможно только в случае уверенности, что эти пациенты несут патогенные варианты миоцилина.
За последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в идентификации генетических вариантов, связанных с ПОУГ. В 2016 году традиционные полногеномные исследования «случай-контроль» (GWAS) выявили менее 10 распространенных генетических вариантов, достоверно связанных с ПОУГ на общегеномной уровне значимости.
Как отметил д.м.н. И.А. Лоскутов, эти результаты были недостаточными для обеспечения клинически значимой оценки риска. Ситуация изменилась с появлением крупномасштабных эпидемиологических исследований и пониманием возможностей генетического анализа.
Давно известно, что ВГД представляет собой ключевой фактор, опосредующий развитие глаукомы. Риск развития глаукомы увеличивается экспоненциально с ростом ВГД, снижение ВГД снижает риск как возникновения, так и прогрессирования заболевания, при этом уровень ВГД может варьировать, при этом находясь в пределах нормы.
В популяционном исследовании UK Biobank приняли участие более 100 000 участников. Исследовались глаза, зрение и ВГД с применением бесконтактного тонометра ORA, способного учитывать биомеханические свойства роговицы и давать оценку истинного ВГД.
Объединение этих данных с результатами других исследований привело к идентификации более 100 генетическаих вариантов, значимо связанных с ВГД. Было показано, что два гена, связанные с функцией митохондрий (ATXN2 и TXNRD2), не влияют, как ранее считалось, на риск развития глаукомы посредством прямого воздействия на зрительный нерв, но влияют на ВГД. ВГД может быть генетически детерминировано посредством анатомического развития глаза. таким образом, любой генетический вариант, влияющий на ВГД, оказывает соответствующее влияние на риск возникновения глаукомы.
С помощью ROC-анализа изучались генетические факторы ВГД в сочетании с возрастом и полом для оценки риска развития заболевания. Эти прогностические модели ПОУГ показали хорошие результаты как для глаукомы высокого давления, так и для глаукомы нормального давления. Несмотря на то, что этот уровень прогностической способности не является диагностическим, он достаточен для выявления подгруппы населения высокого риска.
Разработанный калькулятор стратификации риска включает несколько клинических параметров, таких как ВГД, толщина центральной части роговицы, экскавация диска, результаты периметрии и возраст.
Введение в калькулятор хорошо известного генетического фактора риска ВГД и глаукомы (варианта гена ТМС01) продемонстрировало отношение риска 1,73. Исследование OHTS дает хорошее представление о том, что геномика может повысить эффективность стратификации рисков.
Подводя итог докладу, автор подчеркнул, что геномика обещает изменить способы выявления глаукомы среди населения в целом, обеспечивая раннее выявление и профилактику связанных с глаукомой нарушений зрения и слепоты. Это поможет стратифицировать риски и сконцентрировать внимание на пациентах, находящихся в группе риска.
Профессор Л.Л. Арутюнян выступила с докладом «Особенности диагностики и лечения коморбидного пациента с глаукомой». Согласно экспертной оценке, у 80% российских пациентов имеются 4 и более различных патологий. При глаукоме возможно наличие как местных коморбидных состояний, так и системных коморбидных состояний.
Автор представила состояние глаукомы в сочетании с синдромом сухого глаза. Визуализировать нервные волокна роговицы позволяет конфокальная микроскопия. Показано, что с развитием глаукомного процесса изменяется морфология нервных волокон суббазального нервного сплетения, при этом изменение происходит как на фоне прогрессирования глаукомного процесса, так и зависит от назначаемых лекарственных препаратов.
Современные средства визуализации позволяют детально видеть немиелиновые волокна роговицы. Исследование показали, что нервные волокна роговицы у всех пациентов с глаукомой разнонаправлены, отмечена прерывистость их хода, визуализируются невромы. Плотность основных нервных стволов и их отростков, коэффициент анизометропии, характеризующий извитость нервных волокон роговицы, были ниже нормы, что свидетельствует о чрезмерной извитости нервного волокна.
В подобных случаях, указала автор, итальянские офтальмологи назначают так называемые «факторы роста нерва», способствующие восстановлению нарушенных нервных волокон, нормализации их извитости.
Важным вопросом является повышение осмолярности слезы, что приводит к воспалительным изменениям в конъюнктиве, а именно: к выбросу медиаторов воспаления, апоптозу клеток, что снижает возможность корректного измерения ВГД. Вариантом лечения является назначение гелевого протектора эпителия роговицы.
Остановившись на сочетании глаукомы с катарактой, докладчик обратила внимание на то, что 1/3 пациентов, планирующих оперировать катаракту, это пациенты с глаукомой. Существуют важные вопросы, касающиеся хирургии катаракты у больных с глаукомой, на которые на сегодняшний день нет ответов. Какой эффект оказывает хирургия катаракты на уровень ВГД в раннем и отдаленном периоде у больных с глаукомой? Как лучше сформировать фильтрационную подушку – до или после хирургии катаракты? Как влияет хирургия катаракты на состоятельность и функциональность фильтрационной подушки? Что лучше для пациентов с катарактой и глаукомой? А. Комбинированная или поэтапная хирургия? Б. Первична ФЭК или антиглаукомная хирургия? В. Комбинированная трабекулэктомия или другие типы хирургии глаукомы?
Комбинированная хирургия имеет преимущества и недостатки. Этот вид вмешательства предпочтительнее для пациента, поскольку происходит быстрая реабилитация зрительных функций, однако риск развития операционных и послеоперационных осложнений выше.
При поэтапной хирургии по мировым стандартам экстракцию катаракты следует проводить через 6 месяцев после антиглаукомной операции, т.к. фильтрационная подушка формируется 3-4 месяца после антиглаукомной операции.
При комбинированной хирургии значительными преимуществами обладает непроникающая глубокая склерэктомия, т.к. обеспечивает умеренное снижение ВГД без опорожнения передней камеры; отсутствие геморрагий в передней камере; снижение вероятности возникновения мелкой камеры или ее отсутствия в п/о период; возможность дополнительного антиглаукомного вмешательства – ИАГ-лазерной гониопунктуры.
Отвечая на вопрос об эффекте хирургии катаракты на уровень ВГД, автор подчеркнула, что эффект от ФЭК на уровень ВГД можно разделить на 3 категории: интраоперационный эффект; краткосрочный послеоперационный эффект; долгосрочный эффект. Для пациентов с глаукомой необходимо учитывать колебания ВГД на каждом из этапов.