Хирургами также применяется метод ретенционных швов, служащих для создания каркаса для удержания первичного натяжения силиконового пузыря в витреальной полости. В качестве каркаса для удержания силиконового пузыря может служить переднекамерная ИОЛ, при этом отсутствует полная блокада передней камеры; наблюдается недостаточная тампонада витреальной полости, отсутствие полного мидриаза, сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы, изменение рефракции, выход силикона в переднюю камеру, блокада колобом. Транссклеральная фиксация ИОЛ является наиболее оптимальным методом, т.к. при давлении силиконового пузыря происходит смещение иридохрусталиковой диафрагмы, и при наличии структуры, не взаимодействующей с радужкой, ограничивающей силиконовый пузырь, можно получить более высокий эффект.
Подводя итог, д.м.н. Р.Р. Файзрахманов отметил, что при проведении оперативного лечения патологии витреальной полости с использованием силиконового масла в условиях афакии не исключено возникновение особенностей лечения, определяющихся выходом силикона в переднюю камеру; наиболее распространенным осложнением является офтальмогипертензия, обусловленная сдвигом иридохрусталиковой диафрагмы, обтурацией путей оттока, хроническим воспалением трабекулярной сети; основным методом вывода силикона в переднюю камеру является использование ИОЛ в качестве барьера; транссклеральная фиксация ИОЛ определяет возможность использования силиконового масла для тампонады витреальной полости и поддержания анатомической структуры переднего отдела глаза.
К.м.н. А.Ю. Клейменов (Екатеринбург) от группы авторов выступил с докладом «Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения сквозных макулярных разрывов с удалением и без удаления внутренней пограничной мембраны». Анализ литературы показал, что анатомическая эффективность удаления ВПМ составляет 90-100%. Анатомическая эффективность операций без удаления ВПМ сопоставима (80-100%). Хирургия макулярных разрывов (МР) без удаления ВПМ в обязательном порядке предполагает тампонаду газом с длительным периодом полувыведения, что сопровождается следующими осложнениями: катаракта, офтальмогипертензия, синдром необъяснимой потери зрения, а также длительным снижением зрения в раннем послеоперационном периоде, нахождением пациента в положении лицом вниз, невозможностью авиаперелетов в раннем послеоперационном периоде.
Удаление ВПМ в технике хирургии МР привело к возможности ослабления тангенциальных тракций на края МР; хирурги стали использовать чаще более краткосрочную послеоперационную тампонаду (воздух); появляется возможность сократить послеоперационное позиционирование пациента лицом вниз. При этом удаление ВПМ может привести к таким ранним и поздним послеоперационным осложнениям, как диссоциация слоя нервных волокон, чрезмерная глиальная пролиферация, дислокация макулы/фовеа, отек по ходу дугообразного слоя нервных волокон сетчатки вокруг фовеа и др.
Автор отметил рост случаев обращения пациентов, прооперированных по классической технологии с удалением ВПМ (с хорошим анатомическим и функциональным результатом) с жалобами на снижение контрастной и световой чувствительности. На ОКТ отмечались изменения в виде ямок на внутренней поверхности нейроэпителия, а также истончение ганглиозных клеток сетчатки.
Цель работы заключалась в сравнении клинико-морфологических и клинико-функциональных результатов хирургических методов лечения сквозных макулярных с удалением и без удаления ВПМ. Различий в группах пациентов, прооперированных с удалением и без удаления ВПМ, выявлено не было.
Технология операции без удаления ВПМ: стандартная витрэктомия 25G, замена BSS на воздух, однократное высушивание сетчатки перед аппликацией БоТП, аппликация БоТП с экспозицией 2 мин., удаление жидкой части плазмы, нанесение на сформированный сгусток фибрина перфторорганическое соединение с экспозицией 3 мин., далее следовало удаление ПФОС. Удаление ВПМ не проводилось, хирургия заканчивалась воздушной тампонадой.
Результаты: смыкание макулярного разрыва в основной группе (без удаления ВПМ) составило 94%, контрольной группе (с удалением ВПМ) 91,5%; в обеих группах наблюдалось улучшение остроты зрения, однако более высокие показатели ОЗ достигнуты в основной группе. Через 1 год после операции ОЗ в основной группе – 0,5, в контрольной группе – 0,35. Толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки в основной группе оставалась стабильной; в контрольной группе с третьего месяца наблюдалось истончение комплекса ГКС.
Таким образом, разработанная технология хирургического лечения макулярного разрыва без удаления ВПМ при МР до 618 мкм в узкой части обеспечивает: смыкание МР в 94% случаев (сопоставимо с контрольной группой (91,5%); стабильность анатомо-морфологических показателей (локальные потери ГКС 1,03 ± 0,2 в основной группе против 2,95 ± 0,46 в контрольной группе); более высокие функциональные показатели (МКОЗ 0,5 ± 0,06 в основной группе против 0,35 ± 0,03 в контрольной группе); не требует длительной тампонады газами и позволяет ускорить срок реабилитации зрительных функций.
К.м.н. О.В. Унгурьянов от группы авторов выступил с докладом «Хирургия осложненных макулярных разрывов с применением «ПУШ» метода введения плазмы». Автор напомнил, что края макулярного разрыва хорошо смыкаются в среде ПФОС, однако после удаления ПФОС попадание остаточной жидкости или плазмы приводит к повторному расхождению краев разрыва, что с трудом поддается лечению в силу затрудненной визуализации.
Авторами разработан и успешно применен «ПУШ» ‒ метод введения плазмы, суть которого заключается в следующем: после максимального сближения краев макулярного разрыва в среде ПФОС производится струйная подача плазмы крови над поверхностью разрыва; за счет большого удельного веса ПФОС плазма распределяется тонкой пленкой под углом над поверхностью сетчатки, что практически не раскрывает изначально сомкнутый макулярный разрыв, а затем плазма остывает в виде фибринной пленки и удерживает сомкнутыми края макулярного разрыва продолжительное время, до полного рассасывания.
С использованием данной методики прооперировано две группы пациентов (17 глаз) с макулярными разрывами от 200 до 800 мкм. На начальном этапе без тампонады витреальной полости прооперировано 9 глаз, при этом у всех пациентов на операционном столе достигнуто полное закрытие макулярного разрыва, но в раннем послеоперационном периоде в трех случаях (33%) разрывы расклеились на 2-3 день. Пациенты были повторно прооперированы по той же методике, но с тампонадой воздухом с удачным результатом. Ввиду высокого процента рецидивов в дальнейшем операции проводились с тампонадой витреальной полости воздухом (8 глаз). У всех пациентов отмечено закрытие макулярной области (100%). Из особенностей: в некоторых случаях отмечалось повышение ВГД на 2-3 день после операции (успешно купировали медикаментозно).
Таким образом, подвел итог О.В. Унгурьянов, за счет создания плотной фибриновой пленки методика позволяет сразу зафиксировать края собранного макулярного разрыва. Метод можно использовать в случаях небольших разрывов без витреальной тампонады, однако необходимо помнить, что фибриновая пленка в таких случаях быстрее рассасывается. Активное сближение, смыкание краев макулярного разрыва во время операции, по мнению авторов, повышает остроту зрения в послеоперационном периоде. Метод показал высокую эффективность с воздушной тампонадой.
К.м.н. Д.В. Петрачков от группы авторов представил сообщение на тему «Интраоперационный ОКТ-контроль в лечении макулярной патологии». Возможности интраоперационной ОКТ (иОКТ). Оценка результата манипуляции: контроль распространения БоТП; контроль положения лоскута ВПМ; контроль объема субретинальной жидкости при РОС СМР; визуализация крышки кисты после подъема ЗГМ; идентификация СМР после удаления ЭМФ; фиксация неполного отслоения мембран; подтверждение полного пилинга; обнаружение края мембраны для начала пилинга; выявление субклинической отслойки сетчатки. Оценка степени воздействия: оценка степени витреомакулярной адгезии; оценка адгезии фиброза. Навигация во время операции: улучшение точности хирургических действий. Интраоперационная ОКТ важна для визуализации мембран, не плотно прикрепленных к сетчатке; красители не всегда помогают улучшить визуализацию мембран на иОКТ; иОКТ может обнаружить остаточные мембраны.
К.м.н. Д.В. Петрачков
С заключительным докладом на тему «Когда стандарты бессильны: транслокация комплекса ПЭС-хориоидея при хронических массивных субретинальных кровоизлияниях как попытка сохранения центрального зрения у пациентов с ВМД» выступил к.м.н. Е.Н. Коробов. Воздействие кровоизлияния на пигментный эпителий сетчатки и нейроэпителий сетчатки различно и зависит от стадии кровоизлияния. В острой фазе происходит механическая компрессия сгустком крови на пигментный эпителий и на нейроэпителий, и за счет высвобождения ионов железа происходит железоопосредованный стресс для окружающих тканей. В подострой фазе, при высвобождении интерлейкинов, фактора некроза опухоли, TNF-факторов идет процесс воспаления и формирование глиоза. В хронической фазе происходит фиброзирование и атрофия, приводящие к снижению остроты зрения. По данным литературы, острота зрения у пациентов с субмакулярными кровоизлияниями (СМК) крайне низкая.
Варианты лечения СМК: фармакотерапия, хирургическое лечение. В начале 1990-х годов был введен рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (ТАП) для разжижения сгустка, чтобы облегчить травму субретинальных манипуляций. С появлением анти-VEGF терапии в лечении СМК на фоне неоваскулярной ВМД применяется комбинированное внутриглазное лечение с использованием анти-VEGF и ТАП. Раннее применение ТАП способствует предотвращению раннего токсического эффекта СМК за счет эффективного вытеснения; раннее применение анти-VEGF препаратов потенциально может предотвратить прогрессирование или рецидив ХНВ; анти-VEGF и ТАП совместимы. Одновременное их применение не снижает эффективности анти-VEGF. Однако методы эффективны для ранних и «свежих» кровоизлияниях. При массивных кровоизлияниях в хронической стадии (более 14 дней) данные методики не эффективны.
Цель работы: оценить эффективность транслокации комплекса ПЭС-хориоидея у пациентов с хроническим массивным субретинальным кровоизлиянием на фоне ВМД в виде попытки восстановления центрального зрения. Прооперирован 21 пациент (21 глаз), 13 женщин, 8 мужчин, средний возраст 74 года; срок существования СМК – 6,6 мес.; острота зрения – от светопроекции до движения руки; 12 пациентам до возникновения СМК проводилась анти-VEGF терапия; срок наблюдения 9 мес.
Ход операции: обработка операционного поля; 4-портовая субтотальная витрэктомия, удаление ЗГМ; индукция отслойки сетчатки путем субретинального введения гемазы 4-5 мл; нижняя ретинотомия на 200-270º; удаление субретинального рубца, диатермия питающего сосуда; выкраивание комплекса ПЭС-хориоидея, транслокация его в макулярную зону; укладывание сетчатки, ЛК по краю ретинотомии; тампонада силиконовым маслом.
Представленная методика позволяет в 100% случаев полностью удалить как субмакулярное кровоизлияние, так и субретинальный рубец.
Через 7-10 дней после операции в 81% случаев наблюдалось незначительное улучшение МКОЗ, в 19% МКОЗ не изменилась; финальная МКОЗ в 85% случаев улучшилась, в 5% ‒ ухудшилась, в 10% ‒ не изменилась. Темное пятно либо полностью пропадает, либо уменьшается.
Осложнения: рецидив субретинального кровоизлияния через 4 месяца после ИВВ анти-VEGF+проурокиназа+газ в зоне выкраивания лоскута, сморщивание лоскута; случай рецидива субретинального кровоизлияния через 2 недели после транспозиции комплекса ПЭС-хориоидея+сетчатка.
В заключение к.м.н. Е.Н. Коробов напомнил, что методы хирургического лечения СМК на фоне ВМД в виде транспозиции комплекса ПЭС-хориоидея имеют положительные результаты по улучшению МКОЗ, улучшению качества жизни пациентов за счет уменьшения темного пятна перед глазом в центральной зоне. При хронических массивных СМК целесообразно проводить удаление субретинального рубца со сгустком крови с одномоментной транспозицией комплекса ПЭС-хориоидея. Функциональные результаты при таком методе лечения СМК улучшаются при увеличении послеоперационного срока наблюдения. Незначительный процент рецидивов СМК указывает на необходимость в последующей анти-VEGF терапии всем пациентам.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
