15-16 мая 2025 года в Москве состоялся V Международный научно-образовательный форум «Офтальмогеронтология – инновационные решения проблем». Организатором выступил ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова». В работе форума приняли участие более 900 офтальмологов, более 650 человек следили за ходом конференции в режиме онлайн.
(начало)
Секция «Сухой и красный глаз»
С докладом на тему «Развитие проблемы синдрома сухого глаза в материалах DEWS III» выступил профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург). «Сухой глаз» представляет собой многофакторное симптоматичное заболевание, характеризующееся изменением состава слезной пленки / или глазной поверхности, этиологическую роль в развитии которого играют нарушение стабильности слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и нейросенсорные нарушения. В материалах DEWS, отметил докладчик, акцент будет сделан на гендерных различиях, а именно: распространенность «сухого глаза», морфология слезной железы, отличия биомаркера слезы у мужчин и женщин, гормональные регуляции и т.д. В вопросе этиологии особое внимание будет обращено на пациентов молодого возраста и детей. В материалах DEWS III причиной воспалительного процесса называется отсутствие ответа на слезозаместительную терапию: гиперосмолярность влияет на активные формы кислорода, на антиоксидантную систему, протеазы слезы и т.д. В DEWS III включены параметры слезной пленки и симптомы синдрома «сухого глаза», т.е. конкретное нарушение слезной пленки сопровождается конкретным симптомом и его выраженностью; связи между параметрами слезной пленки (липиды, муцины, белковый состав слезы); факторы риска ССГ, дисфункции мейбомиевых желез практически идентичны DEWS II. В DEWS III включены синдром жжения глаз, повреждение эпителия глазной поверхности трением век; описаны дегенерация и регенерация нервов под контролем конфокальной микроскопии. В главе, посвященной ятрогенному ССГ, добавлено упоминание ботулотоксина, более подробно описан кросслинкинг, радиотерпия, лучевая терапия.
Секция «Сухой и красный глаз»
Д.м.н. Д.Ю. Майчук выступил с сообщением «Хронические конъюнктивиты у пожилых пациентов после хирургии катаракты». Автор привел клинический случай пациентки 72 лет, которая перенесла ФЭК+ИОЛ. Через месяц после операции обратилась по месту жительства к врачу с жалобами на красный глаз и жжение. Пациентка проходила лечение от аллергии без видимых результатов. В МНТК «МК» пациентке проведен тест Ширмера, который показал «0» на одном глазу, на другом ‒ «1 мм». Исследования также выявили наличие стафилококка эпидермального с резистентностью к гентамицину. Пациентка до операции не предъявляла жалобы на синдром «сухого глаза», однако прием различных препаратов привел к развитию лекарственной аллергии.
Авторами было проведено исследование 218 пациентов, у которых развился конъюнктивит через 1 месяц после проведения хирургии катаракты и которые до операции не обращались к офтальмологу. Пациентам сделаны мазки и посевы с конъюнктивы, которые у большинства пациентов показали отрицательные результаты. У 16 пациентов выявлен эпидермальный стафилококк (непатогенная микрофлора), среди них у 11 – резистентный, патогенные возбудители найдены у 3 пациентов, из них у 1 – резистентный. Клиническая картина классического бактериального конъюнктивита ни одного пациента не наблюдалась.
Проведенный тест Ширмера выявил «норму» только у одного пациента, у остальных пациентов – значительное снижение. Жалобы пациенты стали предъявлять через 1-3 недели после окончания послеоперационных назначений. После операции пациентам назначаются НПВС, антибиотик и стероид. В результате приема препаратов происходит высушивание глазной поверхности; после их отмены пациенты начинают ощущать симптомы ССГ, который был и до операции, но не проявлялся.
Наличие клинической картины лекарственной аллергии выявлено у 5 пациентов (0,5%), данные за наличие топического аллергического конъюнктивита в анамнезе отсутствовали.
Профессор В.В. Бржеский
Возвращаясь к клиническому случаю пациентки, перенесшей ФЭК+ИОЛ, автор отметил, что ей был назначен противоаллергический препарат 3 р/д, экспресс увлажнение 3 р/д, антигистаминный препарат внутрь, при этом кортикостероиды не использовались, т.к. пациенты после хирургического вмешательства получают эти препараты. Автор обратил внимание на то, что после хирургии катаракты пожилым пациентам следует назначать противоаллергические капли, выбор которых зависит от остроты процесса. Через 7 дней лечения картина улучшилась, однако 100% результат получен после назначения дексаметазона.
Подводя итог, д.м.н. Д.Ю. Майчук отметил, что в 99% случаев причиной конъюнктивита у лиц пожилого возраста является синдром «сухого глаза». В раннем послеоперационном периоде следует наряду с основной терапией назначать препараты искусственной слезы. При обращении к врачу в поликлинике с жалобами на конъюнктивит пациенту необходимо назначать либо кортикостероиды, либо антигистаминный препарат, плюс в обязательном порядке препарат искусственной слезы.
К.м.н. Т.Н. Сафонова от группы авторов представила сообщение на тему «Комбинированное лечение рефрактерного заднего блефарита». Локализация воспалительного процесса на краях век предполагает вовлечение мейбомиевых желез, которое с возрастом становится более обширным. К 70 годам дисфункция мейбомиевых желез достигает 100% случаев. Причинами развития рефрактерного блефарита является недооценка клинической картины, низкая комплаентность пациента, наличие коморбидных состояний, атрофия мейбомиевых желез на поздних стадиях.
Автор остановилась на изменении видового состава микробиома глазной поверхности. Пожилые пациенты часто обращаются с уже сложившимся блефаритом, с нарушением гомеостаза глазной поверхности, дисфункцией мейбомиевых желез, дестабилизацией слезной пленки, ССГ. При этом микробиом глазной поверхности меняет видовой состав в пользу энтеробактерий, кластридиума и др., что приводит к формированию токсических соединений, провоспалительных маркеров, таких как матриксные протеиназы, способствующих поддержанию воспалительных процессов на краях век и формированию рефрактерности, что осложняет лечение.
По данным литературы, стандартного лечения хронических блефаритов не существует. Для лечения рефрактерного состояния авторами предлагается гигиена век, инстилляции липидсодержащих препаратов в качестве обязательной терапии. С учетом терминальной стадии обструктивных изменений мейбомиевых желез, с которой чаще обращаются возрастные пациенты, важным показанием является механическое воздействие на мейбомиевые железы, а именно – проведение зондирования, с обязательной предварительной подготовкой, которая зависит от клинической картины, стадии заболевания, соматического статуса и может продолжаться от 2 до 4 недель. Такая подготовка включает прием местных антибиотиков внутрь. Терапия дополняется ангиопротекторами в зависимости от возрастных микроциркуляторных изменений, метаболическими препаратами, антиоксидантами, антигипоксантами, способствующими получению дополнительного эффекта. Через 1 неделю после проведения зондирования рекомендуется проведение IPL-терапии с массажем век в сочетании с инстилляциями циклоспорина.
К.м.н. О.М. Андрюхина выступила с сообщением на тему «Синдром «сухого глаза» на фоне лечения некоторых заболеваний гидроксихлорохином». Гидроксихлорохин широко применяется как иммуномодулирующее средство при лечении дерматологических, ревматологических заболеваний, онкологических заболеваний в качестве ингибитора аутофагии и ингибитора эпителиально-мезенхимального перехода. Побочные действия чаще связаны с ретинопатией и кератопатией, что вызывает настороженное отношение пациентов к препарату. Токсичность гидроксихлорохина зависит от суточной дозы и длительности приема. При использовании препарата необходимо обращать внимание на разовую дозу, кумулятивный эффект, состояние печени, почек.
Авторами было проведено исследование, касающееся применения препарата гидроксихлорохин при лечении пациентов с аутоиммунными дерматологическими заболеваниями – склеродермия, красный плоский лишай, системная красная волчанка. Было отмечено, что у пациентов уже присутствовал выраженный ССГ, на который они не обращали внимания. Через 2 недели после начала лечения дерматологических заболеваний наблюдалось значительное улучшение состояния глазной поверхности. У пациентов, длительно принимавших гидроксихлорохин, наблюдались наилучшие показатели глазной поверхности, благодаря положительному иммуномодулирующему эффекту.
В заключение автор указала на необходимость информировать пациента о том, что кератопатия возникает только в 5% случаев и проходит после прекращения терапии.
А.Ю. Васильева (Чебоксары) от группы авторов в своем докладе рассказала о хирургических методах лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ). Блокирование слезооттока можно разделить на две группы: обратимые методы и необратимые методы. Автор остановилась на необратимых методиках лечения, к которым относятся хирургические методы, термические методы. Хирургические методы: покрытие слезной точки тарзальной конъюнктивой, бульбарной конъюнктивой, наложение узлового шва на слезный каналец, точечная тарзорафия, эктропионизация слезной точки, эксцизия слезных канальцев, экстирпация слезного мешка. Термические методы: блокирование с помощью раскаленного зонда, диатермокоагуляция, гальванокоагуляция, окклюзия слезных точек аргоновым лазером.
Автор подробнее остановилась на радиохирургическом методе. Метод базируется на низкотемпературном воздействии на слизистую слезных канальцев, приводящему к стойкому закрытию их просвета и блокированию пассажа слезной жидкости. Радиоволновая коагуляция в отличие от электрокоагуляции не вызывает обугливания тканей и не образует ожоговый струп. Метод технически прост, затраты по времени минимальные, болевая реакция снижена, использование расходных материалов минимально. Процедура проводится радиохирургическим аппаратом «Сургитрон» в режиме COAG, мощность 2,4 – 3,5 Вт. Используются игольчатые электроды (средний диаметр рабочей части, длина 9,5 мм), в некоторых случаях биполярный пинцет. Игольчатый электрод вводится до устья слезного канальца, затем при ретроградном его выведении проводится коагуляция сначала горизонтального отдела слезного канальца, затем вертикальной его части. Процедура завершается наложением барражирующих точечных коагулятов вокруг слезной точки, при зияющей слезной точке методом защипа с применением биполярного пинцета накладывается коагулят непосредственно на слезную точку.
