Секция «Витреоретинальная хирургия»
К.м.н. П.В. Лыскин представил доклад на тему «Макулярная хирургия без удаления внутренней пограничной мембраны (контраргументы к тезису о целесообразности удаления ВПМ для профилактики эпиретинального фиброза)». Традиционный подход к хирургии эпиретинальных мембран – удаление ЭРМ вместе с ВПМ. Удаление ВПМ рекомендуется проводить для профилактики рецидивов эпиретинального фиброза. Пилинг ВПМ, кроме лечения макулярных отверстий, рекомендуют в хирургии отслойки сетчатки и ПДР. Как отметил автор, тезис об удалении ВПМ, как средства профилактики рецидива ЭРФ не получил объективного подтверждения.
При удалении ВПМ происходит нарушение микроархитектуры в слое нервных волокон – часть СНВ отрывается и остается на удаленной ВПМ. Происходит обнажение и частичное разрушение СНВ. Таким образом, результаты собственных исследований автора показывают, что невозможно прогнозировать толщину нервных волокон, остающихся на поверхности удаленной ВПМ после пилинга. В области пилинга в 100% случаев происходит «диссоциация» СНВ, значимо проявляется к трем месяцам после операции, прогрессирует со временем, сопровождается истончением сетчатки в зоне удаленной ВПМ. Пилинг ВПМ во всех случаях приводит к снижению капиллярного кровотока в поверхностных сосудистых сплетениях сетчатки, при этом докладчик обратил внимание, что площадь снижения капиллярного кровотока превосходит площадь удаленной ВПМ, а светочувствительность в области удаленной ВПМ существенно снижается.
Технологические подходы в макулярной хирургии: технология хирургического лечения макулярных отверстий и ЭРФ с удалением ВПМ; хирургическое лечение макулярных отверстий с полным сохранением ВПМ; хирургическое лечение ЭРФ с полным сохранением ВПМ.
Авторами разработана технология сохранения ВПМ в хирургии макулярных отверстий и ЭРФ и провели ее эффективности. В исследование вошел 251 клинический случай (макулярные отверстия, эпиретинальные мембраны). Анатомическая эффективность хирургии была одинакова. Сравнение плотности сосудистого сплетения с традиционной хирургией показало отчетливое снижение в случаях удаления ВПМ. Изменение микроанатомии и толщины сетчатки: в основной группе (без удаления ВПМ) не выявлены признаки инволюционных микроструктурных изменений; в контрольной группе (удаление ВПМ) микроструктурные инволюционные изменения выявлены во всех случаях. Максимальная корригированная острота зрения незначительно, но отличалась в лучшую сторону в случаях сохранения ВПМ.
Сравнение по хирургическим параметрам в отдаленный период: более высокая острота зрения; более высокая общая светочувствительность сетчатки; более высокая минимальная светочувствительность сетчатки; меньшее количество скотом; толщина сетчатки не уменьшалась; общая плотность глубокого сосудистого сплетения одинаковая.
Таким образом, сохранение ВПМ в «макулярной» хирургии показывает близкую анатомическую эффективность в сравнении с традиционным метолом, но по большинству сравниваемых параметров превосходит технологию с удалением ВПМ; тезис о целесообразности удаления ВПМ для профилактики рецидива ЭРФ не подтверждается хирургической практикой.
Профессор А.А. Кожухов в своем докладе остановился на особенностях хирургического лечения макулярной патологии у пациентов со сверхвысокой миопией. Среди трудностей витреоретинальной хирургии на глазах со сверхвысокой миопией автор назвал дефицит оболочек глаза и их истончение, частичная или полная ЗОСТ; атрофия хориоидеи и, как следствие, снижение визуализации витреоретинального интерфейса; повышенный риск ятрогенных повреждений истонченной сетчатки в центре и на периферии; истончение решетчатой пластинки и повышенный риск гидродинамических повреждений волокон глаза; сверхвысокая длина глаза (более 28 мм) и недостаточная длина стандартных витреоретинальных интсрументов.
Д.м.н. Г.А. Осипян, профессор В.М. Шелудченко
Цель работы заключалась в усовершенствовании техники хирургии витреомакулярной патологии у пациентов со сверхвысокой миопией. В исследовании приняли участие 20 пациентов (20 глаз) в возрасте 31-68 лет; острота зрения с коррекцией 0,03-0,3; миопия от -17,5 до -28 Д; ПЗО 29-33,9 мм; ВГД 13-17 мм рт.ст; сроки наблюдения 3 мес. – 2 года. Макулярный разрыв – 7 глаз; эпиретинальный фиброз – 12 глаз; макулярный разрыв + центральный миопический ретиношизис – 2 случая.
Особенности витреомакулярной хирургии при сверхвысокой миопии: использование удлиненных хирургических инструментов и работа без троакаров; многократное прокрашивание; работа на пониженном давлении; пониженная мощность осветителя, освещение под разными углами и с разными светофильтрами; применение АСР для закрытия макулярных разрывов.
После операции: острота зрения с коррекцией 0,1-0,6; рефракция от -2,25 до -3,0 Д; закрытие макулярного разрыва во всех случаях; ВГД 12-19 мм рт.ст. – 9 случаев, транзиторная офтальмогипертензия 28 мм рт.ст. – 3 случая (купировано на каплях); 1 случай отслойки сетчатки, проведена реоперация с тампонадой силиконом. Таким образом, хирургическое лечение макулярной патологии у пациентов со сверхвысокой миопией с применением специальный инструментов, хирургических приемов и способов визуализации показало высокую эффективность и безопасность.
Д.м.н. С.В. Чурашов (Санкт-Петербург) от группы авторов сделал доклад на тему «Особенности хирургической тактики при удалении внутриглазных инородных тел из заднего сегмента при артифакии». Цель работы – оценить результаты удаления ВГИТ из заднего сегмента при артифакии; выявить особенности тактики в зависимости от размеров ВГИТ.
Клинический случай 1: проникающее склеральное ранение с ВГИТ; первичная хирургическая обработка, попытки удаления ВГИТ, ПФОЖ на артифакичном глазу; ВГИТ вколочено в оболочки заднего полюса. Задача хирурга – иммобилизация и защите ИОЛ. Через сформированный задний капсулорексис пинцетом с одной стороны, с другой стороны микрошпателем ВГИТ переводится в передний сегмент и удаляется через тоннельный разрез.
Клинический случай 2: ВГИТ в витреальной полости, артифакия, структуры заднего полюса не повреждены. Небольшой осколок удаляется трансвитреально, при этом артифакия упрощает задачу хирургу.
Как отметил автор, ВГИТ на ИОЛ – не частая патология. Представленные клинические примеры показывают, что при проведении операции задача хирурга – удалить ВГИТ с минимальной травмой ИОЛ и окружающих тканей. Модификация комбинированного пути при больших ВГИТ и трансвитреальное удаление при размерах ВГИТ 1 мм и меньше – оптимальная тактика.
К.м.н. Я.В. Байбородов в своем сообщении представил отдаленные результаты пяти способов лечения патологии витреомакулярного интерфейса с сохранением стекловидного тела без витрэктомии. В норме, как отметил докладчик, структуру витреомакулярного интерфейса образуют две мембраны: задняя гиалоидная мембрана стекловидного тела (ЗГМ) и внутренняя пограничная мембрана сетчатки (ВПМ). Ранее проведенные исследования показали преимущества хирургического удаления мембран с сохранением стекловидного тела без витрэктомии в сравнении с классическим подходом, предполагающим витрэктомию и окрашивание мембран.
Удаление стекловидного тела приводит к повышению риска отслойки сетчатки, поскольку глаз лишается днмпфера. В проведении витрэктомии нет необходимости, она несоизмерима по объему с габаритами ЭРМ. Витрэктомия приводит к снижению остроты зрения, вследствие истощения клеток сетчатки в результате избыточной световой нагрузки на ретину. Витрэктомия запускает процесс старения глаза, ее главное осложнение ‒ развитие катаракты (до 87% случаев через 6 месяцев).
Цель исследования: оценить результативность дифференцированного подхода к хирургии патологии витреомакулярного интерфейса с сохранением стекловидного тела без витрэктомии. В исследование было включено 190 пациентов (230 глаз) с различной патологией витреомакулярного интерфейса. В контрольную группу входило 60 пациентов (80 глаз). Исследовали результаты классической трехпортовой витрэктомии, а в основной группе 130 пациентов (150 глаз) оценивали результаты новых методов щадящей двухпортовой хирургии без витрэктомии.
Автор назвал 5 типов оперативного вмешательства с сохранением стекловидного тела: 1. Механическое отделение ЗГМ от фовеолы (фовеолярная хирургия). Применяется при перовой стадии макулярного разрыва и начальной стадии ДР без ОКТ признаков фиброза ВПМ; 2. Отделение и удаление ЗГМ. Применяется при фиброзе ЗГМ, при отсутствии жалоб пациента на искажение предметов; 3. Отделение ЗГМ и удаление ВПМ через кольцо Вейса. Применяется при первой стадии макулярного разрыва при наличии ОКТ признаков фиброза ВПМ; 4. Одновременное удаление ЗГМ и ВПМ. Применяется при макулярных отеках, при наличии ОКТ признаков фиброза ВПМ; 5. Последовательное удаление сначала ЗГМ, затем ВПМ. Применяется при макулярных отеках, при наличии ОКТ признаков фиброза ВПМ и жалоб пациента на выраженное искажение предметов.
Сравнительный анализ функциональных результатов контрольной и основной групп по остроте зрения и толщины сетчатки в центре макулы показал лучшие результаты в группе пациентов без витрэктомии; хирургия без витрэктомии снизила риск отслойки сетчатки в 4 раза и катаракты в 5 раз.
Д.м.н. Р.Р. Файзрахманов выступил с сообщением «Альтернативная фиксация ИОЛ в комбинированной хирургии». В докладе речь шла о лечении пациентов, имеющих витреоретинальную патологию и афакию. Причинами гипертензии при такой патологии могут служить избыток силиконовой тампонады, приводящий к сдвигу иридохрусталиковой диафрагмы к передней камере глаза; локальная слабость цинновых связок приводит к выходу силиконового масла в переднюю камеру глаза и перекрытие путей оттока ВГЖ; повышенная эмульгация силиконового масла определяет выход эмульсии в переднюю камеру глаза и перекрытие зоны оттока ВГЖ; афакия определяет нарушение целостности передней камеры глаза, блок перераспределения ВГЖ.
Факторы, приводящие к развитию глаукомы в раннем послеоперационном периоде: зрачковый блок, связанный с давлением силиконового масла на иридохрусталиковую диафрагму; острая воспалительная реакция трабекулярной сети; миграция силикона в переднюю камеру; обтурация путей оттока ВГЖ; обострение ранее существовавшей необнаруженной глаукомы; ответ на послеоперационную стероидную терапию.
Среди лазерных методов коррекции автор назвал лазерную иридэктомию и транссклеральную циклофотокоагуляцию. Иридэктомия снижает риск нарастания зрачкового блока; закрытие иридотомического отверстия происходит в 11-32% случаев. Некоторые авторы доказали возможность закрытия ретинотомии в 92% случаев. Транссклеральная циклофотокоагуляция применяется для лечения вторичной глаукомы при силиконовой тампонаде. Успешный контроль ВГД зарегистрирован у 66-82% пациентов через 1 год.
