Автор обратила внимание на то, что применение данного метода должно основываться на взвешенном решении, поскольку метод необратим. Проводится по определенным показаниям: при тяжелых формах ССГ с макропризнаками ксероза глазной поверхности, ассоциированными с такими заболеваниями, как заболевания соединительной ткани – ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная красная волчанка, склеродермия, артерииты; на фоне эндокринной патологии, на фоне рубцующихся заболеваний глазной поверхности, при аутоиммунных процессах отторжения трансплантата. Метод также применяется при отсутствии эффекта от консервативных, репаративных, противовоспалительных методов лечения. Возраст пациентов – 50-60+. Клинических рекомендаций и четких протоколов по данной тематике на сегодняшний день нет.
Пленарное заседание
С докладом на тему «Персонализированный подход к терапии синдрома «сухого глаза» выступила к.м.н. Е.В. Яни. Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) – это хроническая диффузная патология, характеризующаяся закупоркой терминальных протоков и/или качественными/количественными изменениями секрета желез, что приводит к ухудшению качества мейбиума, дестабилизации слезной пленки, неполноценности защиты глазной поверхности и развитию симптомов «сухого глаза».
Клинические изменения переднего отдела глаза при ДМЖ: изменения со стороны век ‒ со стороны кожи, со стороны протоков мейбомиевых желез, нарушение конгруэнтности век, нарушение натяжения слезной пленки при мигательных движениях; развития дефектов эпителия, развитие дефектов конъюнктивы.
Для ДМЖ характерны следующие патогенетические изменения: изменение качества и количества секрета мейбомиевых желез (МЖ), и/или их обструкция приводят к нарушению липидного состава слезы и повышенному ее испарению; большое количество кератина в составе мейбума увеличивает его плотность; повышение температуры фазового перехода мейбума приводит к образованию плотных «пробок» из кератинизированных клеток; застой мейбума вызывает кистозное расширение протоков МЖ; повышение концентрации специфических провоспалительных медиаторов в слезной пленке вызывает хроническое вялотекущее воспаление.
Возрастные изменения и синдром «сухого глаза»: снижение секреторной способности желез, дегенеративные изменения; развитие ССГ различной степени тяжести как следствие системной патологии; хронические блефариты, блефароконъюнктивиты приводят к нарушению конгруэнтности век, атония век – к нарушению натяжения слезной пленки при мигательных движениях; снижение местного иммунитета кожи приводит к увеличению микробной нагрузки, что повышает риск развития бактериальных процессов при различных оперативных вмешательствах; причиной развития ССГ может служить применение топических и системных лекарственных препаратов.
Направления лечения ССГ включают применение нейростимуляторов, противовоспалительных препаратов, стабилизаторов муцина, регенерирующих агентов, восстанавливающих нервацию.
Лечение ДМЖ: гигиенический туалет век; тепловые компрессы; слезозаместительная терапия препаратами высокой вязкости; топические или системные антибиотики; противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды и циклоспорин); аутологичная сыворотка; экспрессия мейбомиевых желез с помощью медицинского массажа.
Лечение ДМЖ методом фотомодуляции с применением технологии IPL. Технология воздействия импульсного света (Intense Pulse Light – IPL) на кожу заключается в коротких импульсах некогерентного и полихроматического света с длиной волны от до 1200 нм. Определенные участки кожи подвергаются воздействию света в течение коротких вспышек через гелевую прослойку с целью вызвать коагуляцию поверхностных кровеносных сосудов. IPL не удаляет поверхностные слои кожи, но вызывает фототермолиз без термического повреждения окружающих анатомических структур.
Принцип работы системы LUMENIS M22 OPTIMA с модулем IPL. IPL нагревает участок кожи, прилегающий к мейбомиевым железам, способствуя разжижению и усиленной экспрессии мейбума; IPL-индуцированная абляция мелких сосудов по краям век уменьшает местное воспаление за счет снижения уровня провоспалительных медиаторов; экзоскелет клеща Demodex уязвим для энергии IPL, что способствует уменьшению количества демодекса на веках, снижению микробной нагрузки и, следовательно, уменьшению воспаления глазной поверхности; фотомодуляция МЖ стимулирует клеточную активность и внутриклеточные изменения самих желез.
Показания для IPL-терапии: ССГ при дисфункции мейбомиевых желез; блефариты на фоне ДМЖ; демодексное поражение век. Противопоказания: фототип кожи IV-VI по Фитцпатрику; нарушение целостности кожи век и лица; прием препаратов, повышающих фоточувствительность; период беременности и лактации; онкологические заболевания; острые воспалительные процессы ПОГ.
Автор обратила внимание на необходимость избегать активной инсоляции за месяц до начала курса лечения; за неделю не проводить химического и механического раздражения кожи (пилинг и др.); не принимать ретиноиды за 2-4 недели до предполагаемой даты проведения лечения; для профилактики точечных поверхностных гематом прекратить прием антиагрегантов и НПВС за 1 неделю.
Медикаментозное сопровождение IPL-терапии. ССГ легкой степени – гиалуроновой кислоты натриевая соль 2 мг/мл в инстилляциях от 3 до 6 раз в день; ССГ средней степени – гиалуроновой кислоты натриевая соль 1 мг/мл в инстилляциях от 3 до 6 раз в день; ССГ тяжелой степени – гиалуроновой кислоты натриевая соль + декспантенол в инстилляциях от 3 до 4 раз в день; НПВС в инстилляциях 1-2 раза в день 3-5 дней; асептические препараты в инстилляциях 2 раза в день в течение 5 дней.
В заключение к.м.н. Е.В. Яни напомнила, что ДМЖ является одной из ведущих патогенетических причин развития ССГ у лиц пожилого возраста. Коррекция развивающегося на фоне ДМЖ повышения испаряемости слезной пленки и развитие липидо- и мукодефицита осуществляется препаратами средней и высокой вязкости, а также мазевыми и гелевыми комбинациями слезозаметсительных препаратов, обеспечивающих протезирования липидного слоя слезной пленки на глазной поверхности; подбор и эффективность слезозаместительной терапии имеют индивидуальные особенности и требуют персонализированного подхода; IPL-терапия является более эффективным лечение ДЖМ по сравнению с классической методикой массажа век, что подтверждается динамическими изменениями показателей диагностических проб и тестов у пациентов с синдромом «сухого глаза».
К.м.н. Е.В. Яни
К.м.н. Г.М. Чернакова выступила с докладом «Кератоувеит односинусогенной этиологии как организационная проблема офтальмологии». За истекшие пять лет в Московском городском офтальмологическом центре Боткинской больницы прооперировано более 500 пациентов методом сквозной трансплантации роговицы. Внимание исследователей было заострено на пациентах, у которых функциональная и анатомическая гибель роговицы произошла в результате воспалительных заболеваний тканей глаза, прежде всего, в результате развития язвы роговицы с перфорацией или ее угрозой или исхода воспалительного заболевания в формировании васкуляризированного бельма. Многолетний опыт лечения таких пациентов позволяет утверждать, что хронический латентный (манифестный) синусит, а также фокальные очаги воспаления в зубочелюстной системе, которые можно визуализировать исключительно с использованием КТ пазух носа и зубочелюстной системы, являются патофизиологической основой всех последующих событий. По мнению автора, одним из самых распространенных пусковых факторов является ношение контактных линз. При любом исходе роговица гибнет либо в результате перфрации, либо формирования васкуляризированного бельма. Пациент слепнет, и единственный вариант вернуть ему зрения – сквозная трансплантация роговицы. Однако высока вероятность развития болезни трансплантата, связанной с наличием воспалительных очагов в ротоносоглотке.
Автор подчеркнула, что в основе проблематики рецидивирующих воспалительных заболеваний глаз лежит организационно-юридическая разобщенность смежных с офтальмологией специалистов: ЛОРы, стоматологи, ЧЛХ, рентгенологи. Немаловажное значение имеет безответственность пациента перед собственным здоровьем.
К.м.н. Г.М. Чернакова
Представленный клинический случай иллюстрирует оба тезиса. До 2017 года у пациента было скрыто протекающее воспаление в виде очагов в ротоносоглотке. В период с 2017 по 2022 годы наблюдались интермиттирующие двусторонние кератоувеиты, язвы роговиц с перфорациями/болезни трансплантата, проведено 9 безуспешных послойных и сквозных кератопластик на обоих глазах. В 2024 году проведены успешные 10-я и 11-я трансплантации роговицы с прозрачным приживлением. Из истории болезни: пациент в течение многих лет страдал одонтогенным кистозным полисинуситом, в правой гайморовой пазухе был выявлен пломбировочный материал, что послужило явным отягощающим риском восходящей инфекции, в ротовой полости выявлено 12 очагов восходящей инфекции – хронический апикальный периодонтит и кариес 10 зубов. В биологических секретах была выявлена продукция ДНК вируса Эпштейн-Барра в слезе 680 коп/мл и слюне 110 коп/мл; бактериологический посев отделяемого из конъюнктивальной полости выявил культуру Klebsiella Pneumonia. К лету 2024 года проведено несколько курсов системной противовирусной терапии с полной санацией биологических секретов от ДНК герпес-вирусов; терапевтическое, затем хирургическое лечение ЛОР-патологии (резекция одонтогенных кист обеих ВЧП); полная санация полости рта (12 очагов фокальной инфекции); воспалительный процесс обоих глаз регрессировал с исходом в плотные васкуляризированные бельма обоих глаз. В июне 2024 года проведена сквозная трансплантация роговицы левого глаза. Зрение после операции 0,05 в силу выраженного процесса фиброза в левом отрезке глаза. Через 5 месяцев проведена трансплантация роговицы правого глаза нативным донорским материалом с одновременной имплантацией ИОЛ, а также передняя и задняя дисцизии фибротических мембран. В результате пациент получил зрение 0,6.
Фармакологическое сопровождение трансплантации роговицы. Противовоспалительная и АБ терапия: «Сигницеф» (левофлоксацин 0,5%) по 1 капле 4 раза в день 14 дней; «Флоас Моно» (фторметолон 0,1%) по понижающей схеме от 6 раз в день пролонгированно; «Броксинак» (бромфенак 0,09%) после лазерной дисцизии. Репаративная терапия: «Хилопарин-Комод» 6-8 раз в день и «Корнерегель» 3-5 раз в день пролонгированно.
По состоянию на март 2025 года наблюдается наличие прозрачных сквозных трансплантата обоих глаз. Полученные высокие анатомические и зрительные результаты билатеральной трансплантации роговицы есть результат как сложнейшего офтальмохирургического вмешательства, так и тщательной предоперационной подготовки.
С заключительным докладом на тему «Тактика лечения пациентов со вторичным стенозом слезной точки» от группы авторов выступила д.м.н. Е.Л. Атькова. Частота встречаемости патологии слезной точки, данным литературы, достигает более 50%. По данным 2023—2024 годов, стеноз слезной точки был диагностирован у 21% пациентов, обратившихся в НИИГБ им. М.М. Краснова по поводу слезотечения. Автор отметила, что единство анатомического и гистологического строения слезных точек и канальцев предполагает возможность возникновения сочетанной патологии данных структур.
Д.м.н. Е.Л. Атькова, д.м.н. Д.Ю. Майчук
Цель исследования заключалась в проведении сравнительной оценки эффективности применяемых методов лечения идиопатического воспаления слезных точек и канальцев. В исследование вошли 26 пациентов (44 наблюдения), 4 мужчины, 22 женщины, средний возраст 54 года; длительность жалоб от 1 до 36 месяцев.
Пациентам проведено общепринятое офтальмологическое обследование, которое было направлено на исключение факторов гипопродукции слезы и «сухого глаза». Проведены цветные пробы, в результате которых исключены стеноз или обструкция дистальной слезной пленки и слезных канальцев.
Обследование на щелевой лампе: среднее время разрыва слезной пленки; высота слезного мениска; индексы гиперемии назальной и височной части бульбарной конъюнктивы. ОКТ слезной точки: наружный и внутренний диаметр слезной точки (на уровне ее сужения); расстояние до внутреннего диаметра; слезный колодец; глубина слезной точки; толщина эпителия слезной точки и вертикального слезного канальца; диаметр просвета слезного канальца (при его наличии); толщина соединительно-тканного и мышечного слоев.
Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от получаемой терапии. Первая группа получала инстилляции кортикостероидов; вторая группа – инстилляции циклоспорина А; пациентам третьей группы проводилась реканализация горизонтального отдела слезоотводящих путей с введением лакримального импланта; пациентам четвертой группы проведено введение лакримального импланта в слезоотводящие пути на фоне инстилляций циклоспорина А.
Результаты через 3 месяца. У пациентов первой группы (Дексаметазон) выявлено уменьшение выраженности слезотечения по шкале Munk, уменьшение высоты слезного мениска при ОКТ-менискометрии, увеличение глубины слезной точки по ОКТ. К концу срока наблюдения отмечено увеличение индекса назальной гиперемии бульбарной конъюнктивы. У пациентов второй группы (циклоспорин А) выявлено уменьшение выраженности слезотечения по шкале Munk, значительное уменьшение выраженности гиперемии тарзальной конъюнктивы, уменьшение высоты слезного мениска при ОКТ-менискометрии, увеличение глубины слезной точки по ОКТ-менискометрии, увеличение глубины слезной точки по ОКТ. У пациентов третьей группы (MiniMonoka) выявлено уменьшение выраженности слезотечения по шкале Munk, наибольшее увеличение размера слезной точки по шкале Kashkouli, наибольшее увеличение внутреннего диаметра слезной точки по ОКТ, увеличение глубины слезной точки по ОКТ. В четвертой группе положительные изменения менее выражены, чем в других группах.
Таким образом, отметила д.м.н. Е.Л. Атькова, ОКТ является объективным методом определения состояния слезной точки и вертикальной части слезного канальца, а также оценки проводимого лечения в динамике. Применение инстилляций кортикостероидов в лечении идиопатического воспаления слезной точки и слезного канальца обладает высокой краткосрочной эффективностью, которая имеет тенденцию к снижению на фоне длительного лечения или отмены препарата. Лечение инстилляциями циклоспорина А – высокоэффективный метод лечения идиопатического воспаления слезной точки и слезного канальца и может являться альтернативой применению реканализации горизонтального отдела слезоотводящих путей с интубацией лакримальным имплантом. Необходимо проведение дальнейших исследований с увеличением размера выборки и более длительным периодом наблюдения.
