Упомянутый выше имплант XEN постепенно занимает лидирующую позицию в своем ряду по причине удачного сочетания фистулизирующего компонента с микроскопическим просветом, обеспечивающим дозированный сброс внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство. Права на его распространение приобрела компания Allergan, которая и посвятила продвижению устройства весь ланч-симпозиум второго дня. Традиционно большой зал, ланч-боксы и именитые лектора, но в центре внимания — имплант XEN. Логическая цепочка симпозиума проста: глаукомы много, доля далеко зашедших случаев велика, необходимо достижение низкого ВГД, это не всегда возможно с помощью гипотензивной терапии и непроникающей хирургии, а трабекулэктомия настораживает побочными эффектами. На этом фоне имплант XEN в виде тончайшей силиконовой трубочки внутренним диаметром 45 мкм, соединяющий переднюю камеру с субконъюнктивальным пространством, позволяет достичь хороших гипотензивных результатов на фоне низкого уровня осложнений. Алан Брон (A. Bron, Франция) рассказал о современных принципах терапии глаукомы, Кейт Бартон — об истории развития миниинвазивной хирургии, о прототипах XEN и его финальной модификации, Ингеборг Сталманс — о преимуществах XEN в ее клинике, когда второй хирург внезапно ушла в декрет, свалив на Ингеборг всю хиругическую активность, и только имплант XEN, постановка которого позволила сэкономить время и силы как интраоперационно, так и в периоде выхаживания, спас положение.
Бесспорно, избыточный субконъюнктивальный фиброз — одна из ключевых проблем глаукомной хирургии. Так или иначе, вопрос его профилактики всплывал в докладах во многих залах конференции. Однако организаторы сочли необходимым выделить данную тему для отдельной сессии, предоставив трибуну для изложения результатов самых последних клинико-экспериментальных исследований в этой области. Основные ключевые заключения секции: подавление VEGF снижает степень рубцевания в области фильтрационной подушки в эксперименте на кроликах; предоперационное интракамеральное введение бевацизумаба снижает количество необходимых манипуляций (нидлинг) в послеоперационном периоде; неселективный ингибитор VEGF обладает существенно большей антифиброзной активностью в сравнении с селективным (пегаптамиб); анти-VEGF терапия оказывает противорубцовое действие параллельно противовоспалительному эффекту. К концу сессии снова затронули возможности гипотензивной эффективности импланта XEN, обсудив пути ее пролонгации путем нидлинга субконъюнктивальной зоны выхода дренажа. Отдельно были подняты вопросы возможностей применения митомицина в инъекциях в послеоперационном периоде после имплантации трубчатых дренажных систем.
Интересный сателлитный симпозиум был посвящен послеоперационной гипотонии с приглашенными лекторами из клиник Сингапура и Гонконга. С их точки зрения, под данным симптомом следует понимать гипотоническую хориоретинопатию с ведущим компонентом в виде отечной макулопатии, клинически проявляющейся размытостью и потерей центральной остроты зрения, а также явлениями гиперметропии. Также были подробно разобраны цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), описываемая в английском языке как «хороидальный выпот» (choroidal effusion), и экспульсивная геморрагия. В качестве ведущих методов терапии ЦХО были приведены: назначение циклоплегических препаратов, стероидов, препаратов для снижения синтеза ВГЖ, антибиотиков; меры, направленные на герметизацию глазного яблока (давящая повязка, широкая контактная линза, введение аутокрови, фибринового клея), а также борьбу с избыточным оттокам жидкости (трансконъюнктивальное ушивание склерального лоскута, применение ИАГ-лазера). Активно обсуждались индивидуальные алгоритмы перехода от консервативной терапии с учетом общих рекомендаций для устранения гиперфильтрации и медикаментозного лечения к активным мерам по восстановлению объема передней камеры и устранению хориоидального выпота. Хирургические методы нормализации тока жидкости были представлены в отдельных сообщениях и пользовались большим вниманием.
В российском научном сообществе распространено небезосновательное мнение о проблематичности публикации результатов исследований в зарубежной научной периодике. Одна из причин этого кроется в несоответствии построения плана исследования международным нормам. Так, правилам клинических исследований по хирургии глаукомы Международная глаукомная ассоциация посвятила отдельное печатное руководство. Неудивительно, что организаторы Конгресса в Омане также решили уделить этой теме отдельное внимание, собрав вечером второго дня заинтересованных слушателей для обсуждения правил формирования групп, критериев оценки гипотензивного эффекта, принципам статистической обработки результатов и много другого.
После тяжелого дня никто не спешил расходиться, ждали торжественного ужина, на котором организаторы приготовили сюрприз. Всем участникам конференции, проживающим в главном отеле, выдали комплекты национальной одежды. И спустя какое-то время совершенно невозможно было определить происхождение того или иного коллеги. За нашим столом собралась удивительная компания: мой знакомый по аэропорту и его шеф из Лозанны, очаровательная пакистанка (хозяйка небольшой частной клиники), чопорная дама из Эстонии, красивая девушка южных кровей, также из Швейцарии, и двое малообщительных молодых людей, для которых кандура могла быть по-настоящему родной одеждой. Не могу сказать, для кого именно факт отсутствия спиртного оказался наиболее удручающим, но, пожалуй, именно мое происхождение было отмечено в компании как человека, вероятно, переживающего из-за отсутствия на столе водки. Этот распространенный штамп мне, как человеку, предпочитающему иные напитки, достаточно часто приходится встречать в зарубежных компаниях. Впрочем, и другие члены нашего стола совсем не прочь были бы отведать хотя бы вина. Разведывательные вылазки в сторону бара успехом не увенчались, и мы сконцентрировались на обсуждении рабочих вопросов. Удивительно, но именно представители медицинских профессий с большим удовольствием готовы обсуждать нюансы рабочих будней даже в редкие часы досуга. Обычно выясняется, что проблемы у нас схожи: взаимоотношения с управляющими органами, детали общения с пациентами и их родственниками, перспективы развития. За разговорами вечер пролетел незаметно. Ко мне подошла эстонка, демонстративно избегающая в разговоре пророссийских тем, по северному сдержанно улыбнулась и, растягивая гласные, на ломанном русском заметила: «Похоже, пора по домам».
Последний третий день конференции
Глаукомная хирургия — поистине неисчерпаемая тема, для которой было мало и недельной конференции. Все утреннее заседание было отведено деталям имплантации дренажных трубчатых систем. Докладчики охотно делились опытом выбора показаний, деталей интраоперационной техники и секретов послеоперационного периода. Сторонники клапана Ахмеда, Бервельдта и Молтено активно доказывали преимущества своих избранников. Тезисно к обсуждению предлагались следующие утверждения. Традиционно дренажи применяются в случаях вероятно низкой эффективности трабекулэктомии или же в случае предыдущей хирургической неудачи. В последние 8 лет имплантацию дренажей стали чаще проводить в качестве первой операции. По данным исследований уровень послеоперационного ВГД при постановке дренажей схож с таковым при трабекулэктомии, однако дренажи выигрывают по частоте осложнений. Дренажи требуют меньшего числа послеоперационных осмотров в сравнении с трабекулэктомией. Преимущества дренажной хирургии: хороший гипотензивный эффект, низкая вероятность декомпенсации ВГД при проведении после имплантации какой-либо хирургии (фако), простота ревизии, возможность постановки через pars plana. В непростых ситуациях (афакия, наличие силиконового масла, возраст старше 90 лет или при ожидании улучшения зрения) лучше воздержаться от хирургии, отдав предпочтение циклокоагуляции. Залогом хорошего результата имплантации считают хирургию на максимально нормализованном ВГД, а также воздержание от гипотонии как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде. В группу высокого риска по неудачам и осложнениям дренажной хирургии относят пациентов с миопией выше 8 дптр, воспалительным анамнезом, с низким уровнем гигиены, далеко живущих больных, с низкой эластичностью конъюнктивы (повторная хирургия, длительная медикаментозная терапия).
Право прочесть почетную лекцию 3-го дня было поручено европейскому основателю непроникающей хирургии Андрэ Мермуду (A. Mermoud, Швейцария). Перечислив основные достижения глаукомной хирургии с 90-х годов прошлого века, повысивших эффективность и безопасность вмешательств (съемные швы, лазерный сутуролизис, инъекция вискоэластиков в переднюю камеру, съемные лигатуры на трубчатые дренажи, Ex-Press, дренаж Ахмеда), Андрэ ожидаемо остановился на особенностях непроникающей хирургии, воистину подтвердив одно из показаний к глаукомной хирургии — степень владения хирургом избранным вмешательством. Андрэ, как оказалось, не только популяризатор «непроникающих идей», но и активный участник благотворительной медицины в развивающихся странах. Им и его учениками были открыты офтальмологические центры, где спасли зрение тысячам людей. Свою лекцию Андрэ назвал «Путь к прогрессу», завершив ее представлением наиболее перспективных, с его точки зрения, дренажных устройств: Ex-Press, XEN и авторская разработка его группы — миниатюрное насосное устройство с магнитными шариками. Информация о данном импланте появлялась в литературе последние годы, однако на выставке этой конференции можно было ознакомиться с ним и даже приобрести.
Коллеги, дожившие до окончания последнего дня конференции, были вознаграждены интереснейшими для практических хирургов семинарами. Первый — по принципам ведения больных с инкапсулированными подушками. В качестве медикаментозной терапии, эффективность которой, впрочем, не была высоко оценена залом, был предложен так называемый «коктейль Молтено»: местно — стероиды, атропин 1% 3 раза в день, адреналин 1% 3 раза; внутрь — преднизолон 10 мг 3 раза, диклофенак 100 мг 3 раза, колхицин до 0,3 мг 3 раза в день. Терапия рассчитана на 4-6 недель. В зависимости от зоны ретенции тока ВГЖ авторами предлагались и более радикальные методики, как правило, различные вариации нидлинга с цитостатиками и ингибиторами VEGF или ревизии подушек.
Темой финальной секции стала злокачественная глаукома. На нее мое внимание неожиданно обратил знакомый англичанин индийского происхождения, сообщив, что сам сталкивается с ней постоянно. Усомнившись, я уточнил, не путает ли он с отслойкой сосудистой оболочки. Оказалось, что нет, более того, по причине злокачественной глаукомы как осложнения фистулизирующей хирургии коллега проводит витрэктомию почти каждые 2 месяца. Считается, что данное осложнение развивается до 4% случаев после хирургии закрытоугольной глаукомы. 75% попадает на трабекулэктомию, из них 40% — на случаи артифакии. Выделяют ряд факторов риска: высокую гиперметропию, закрытоугольную глаукому с плоской радужкой, применение миотиков, псевдоэкс-фолиативный синдром, увеиты, толстую склеру, широкую ИОЛ; из интраоперационных факторов — резкую декомпрессию глазного яблока с потерей передней камеры. Помимо традиционных методов дифференциальной диагностики, была отмечена важность ультразвуковой биомикроскопии и когерентной томографии, позволяющих визуализировать расположение структур угла передней камеры и цилиарных отростков.
Дифференцировать предлагалось со зрачковым блоком, отслойкой сосудистой, экспульсивной геморрагией, наружной фильтрацией, а также отеком и ротацией цилиарного тела. Классическое медикаментозное лечение, эффективное до 50% в первые 5 дней: мидриатики, бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы местно, глицероаскорбат или маннитол внутрь. Далее предлагалось в случаях с афакией и артифакией переходить к ИАГ-лазерной капсуло- или гиалоидотомии, а также к фотокоагуляции цилиарных отростков. При неэффективности вышеуказанных методов можно проводить витрэктомию в различных модификациях. Отдельно были даны рекомендации по ведению парного глаза: профилактическая иридотомия, воздержание от миотиков и назначение мидриатиков в послеоперационном периоде.
Декоративные рисунки хной для всех желающих
Данные симпозиумы вызвали столь живой интерес, что их участники даже пропустили процедуру закрытия конференции и, судя по отзывам, не очень прогадали. Короткие прощания, обмены контактами, и снова автобусы разво-зят уставших коллег по отелям, но в этот раз — в последний. Конференция подошла к концу. Впереди — долгие дороги в родные страны, ночи пересмотра отснятого материала, наметки будущих исследований.
До ночного самолета еще есть несколько часов. Такси увозит меня на местную достопримечательность — восточный рынок. Пожалуй, он не многим отличается от развалов Стамбула, крикливых продавцов специй в Дубае, торговцев кожей и сахаром в Тегеране. Но для меня это шанс, наконец, увидеть город, поискать настоящий местный колорит, приобрести традиционные сувениры родственникам и друзьям (в этот раз — финики), да и просто раствориться в шумной вечерней толпе, стряхнув интеллектуальные оковы участника конференции и примерив маску простого туриста, мечтающего о любимом доме.
