С приветственной речью выступил вице-президент общества Марк Шервуд (США). В 2010 году около 3% населения старше 40 лет страдало от глаукомы, около 10% — в возрастной группе старше 80 лет.
Участники Конгресса в национальной арабской одежде
В частности, в Омане 11% слепых потеряло зрения от глаукомы. А поскольку во многих частях света по сей день медикаментозные гипотензивные средства не всегда доступны, то лазерные и хирургические методы выходят на первый план. Посему приезд в Оман более ста глаукомных офтальмохирургов из 49 стран и 6 континентов более чем актуален.
Знаковым событием Конгресса международного общества хирургии глаукомы стали так называемые «почетные лекции», по одной на каждый день, всего — 3 лекции.
Непосредственно перед лекцией выступает известный глаукоматолог, дающий краткую информацию о лекторе. Первую лекцию о врожденной глаукоме сразу после открытия Конгресса прочитал Франц Грехн. Он — почетный президент Глаукомного хирургического общества, после лекции ему торжественно вручат медаль. Вступительное слово сделал Норберт Пфейффер, кратко рассказав о жизненном пути лектора и его научных достижениях.
Мне повезло познакомиться с Францем около 10 лет назад на одной из зарубежных конференций. Высокий, несколько долговязый немец, похожий на нескладного кузнечика в неизменно темном костюме с черным рюкзачком на одном плече. Удивительный чистый светлый взгляд и ослепительная добрая улыбка. Он располагал к себе с первых мгновений общения, и беседу с ним хотелось продолжать вечно. После одного из докладов я, молодой специалист, набрался храбрости и подошел к нему с листком бумаги для уточнения деталей ряда операций, о которых он рассказывал со сцены. Почувствовав мой интерес, он взял ручку, присел, и мы долго рисовали особенности наложения швов и проведения разрезов. В какое-то мгновение Франц посмотрел на часы и сказал: «Ну вот, торжественный ужин пропустим, а впрочем, уже, наверное, пропустили». Мне сразу стало очень неловко и стыдно, что я своими расспросами лишаю именитого профессора торжественного мероприятия, а он вовсе не придал этому значения, продолжив импровизированный урок, пока все вопросы не были закрыты. К чаю мы тогда все-таки успели.
Несколько смущенный трогательным рассказом о себе Пфейффера Грехн поднялся на трибуну и своим спокойным завораживающим голосом начал почетную лекцию о врожденной глаукоме, которой, как оказалось, он посвятил немало лет работы. История, методы диагностики, показания, виды хирургического лечения с традиционной детализацией (гониотомия, трабекулотомия, современная 360-градусная трабекулотомия). Последнее, наиболее активно выполняемое вмешательство, представляет собой, по сути, каналопластику с проведением по всей протяженности шлеммова канала пластикового проводника. Путем нежной тракции проводник разрывает внутреннюю стенку канала и удаляется из передней камеры. Также были рассмотрены варианты имплантации педиатрической модификации клапана Ахмеда.
Не являясь специалистом в детской глаукоме, после лекции Франца на какое-то время проникаешься удивительной энергией, способной побудить к организации в рамках своего учреждения подобной специализированной службы. Впрочем, волшебство действовало до следующей, не менее интересной лекции…
Бесспорно, значение узкотематической конференции для специалистов огромно. Представьте глаукоматолога, прилетевшего на общеофтальмологический конгресс. Первый вечер перед мероприятием он одиноко сидит в своем номере и, словно драгоценные зерна, выбирает из большой многодневной программы, единичные секции по любимой глаукоме, возмущаясь засильем рефракционных, воспалительных и прочих тематик. Очевидно, что специализированный глаукомный конгресс, тем более по хирургии — своего рода предел мечтаний. Но что делать нашему коллеге, если одновременно в одном зале проходит семинар по наружной фильтрации из фильтрационных подушек, в соседнем — по терапии послеоперационной гипотонии, в третьем — по профилактике цилиохориоидальных отслоек и так далее? Именно такой выбор стоял перед участниками конференции после окончания торжественной части. Я выбрал наружную фильтрацию.
В течение часа 4 лектора (США и Швейцария) увлеченно рассказывали о своих методах устранения наружной фильтрации. Щелкали фотоаппараты, шелестела бумага.
Но первая лекция — почему-то о принципах борьбы с избыточным рубцеванием. Совершенно не в тему, но очень актуально и интересно, никто не возмущался. Нидлинг с митомицином и фтор-урацилом, первый — традиционно эффективнее и значительно чаще. Стали больше делать нидлинг с авастином, пока осторожно, нужны дальнейшие исследования, но, вероятно, весьма перспективно.
В рамках дискуссии я поделился нашим опытом, были вопросы, оказалось, присутствующие уже внимательно ознакомились с нашим постером на эту тему. Подняли вопрос о возможностях кросслинкинга в изменении свойств конъюнктивы в области подушек, но пока в рамках эксперимента. Заключение традиционно: подушки рубцуются, меры профилактики — баланс между эффективностью и побочными эффектами. Вторая лекция — о наружной фильтрации, интраоперационная профилактика: отслаиваем конъюнктиву не ножницами, а гидродиссекционно (BSS или лидокаин), используем пинцет без зубцов, не используем термокаутеры, при ушивании отдаем предпочтение круглым, а не режущим иглам, даже губки для осушения раны желательно увлажнять заранее, так как сухие могут травмировать тонкую конъюнктиву. Следующая лекция — послеоперационная терапия: медикаментозное снижение продукции жидкости, отмена стероидов, наложение давящих повязок, широких контактных линз (17 мм в диаметре). В финале почему-то снова о деталях нидлинга, он действительно важен, по нему много вопросов. Последняя лекция особенно интересна — борьба с наружной фильтрацией в отдаленном периоде. Изюминка сообщения — техники пластики кистозных тонкостенных подушек с замещением дефекта.
Обсуждая особенности семинаров, доктора возвращаются в основной зал, где их ждет еще одно знаменательное событие — следующая почетная лекция, но с ней все несколько сложнее. Если первую лекцию читал Франц Грехн в честь себя самого как почетного президента, то вторая лекция носит имя Тома Циммермана.
Последнее столетие развития мировой офтальмологии привело к формированию единого информационного пространства с отсутствием территориальных границ и межнациональных соревнований. Зачастую на конференциях не всегда отмечают страну, из которой прибыл лектор, да и национальности на карте мира существенно перемешались. Так, на конференции в Омане более 2/3 специалистов были представлены выходцами из стран Азии, государств арабского мира и Индии, но работали они в клиниках США и Европы. Я, как гражданин России, не вызывал на конференции какого-то специального интереса, коллеги вне политики, их интересует наш опыт, методики, рекомендации. Информационное поле офтальмологического сообщества — англоязычные публикации, уровень знания литературы выглядит высоким, дискуссии проходят, словно встречи старых друзей, более чем хорошо осведомленных о результатах исследований. Российские офтальмологи почти не публикуются в зарубежной печати, поскольку это требует знания языка и, в первую очередь, соответствия исследований международным стандартам. Часто приходится сталкиваться с сетованием на низкую осведомленность зарубежных коллег отечественными разработками, «мы это делали еще много лет назад». Зачастую это так, но вследствие отсутствия зарубежных публикаций, мы сами лишили мировое сообщество информации о наших достижениях. Впрочем, политес не обходит стороной российских ученых, так, почти в каждом зарубежном докладе о непроникающей хирургии ссылаются на В.И. Козлова. Уровень владения английским языком и высокая стоимость зарубежной литературы также отрезали отечественных офтальмологов от международной информации. Имена и работы ведущих офтальмологов мира, знакомые большинству зарубежных коллег, зачастую неизвестны российским докторам. Это относится и к имени американского профессора в области офтальмологии и фармацевтики Тома Циммермана, известного в том числе открытием местного гипотензивного эффекта бета-блокатора тимолола малеата, начавшим новую эпоху в терапии глаукомы.
Лекцию, названную именем Циммермана, читал Джордж Спэас (G. Spaeth, США), руководитель отдела и лаборатории глаукомы с 1968 года в известнейшей глазной клинике Уиллса. Российскому офтальмологу Спэас может быть знаком как автор первых классификаций угла передней камеры, диска зрительного нерва, а также первых принципов медикаментозной терапии глаукомы. Исследователь качества жизни и этики работы с пациентами, Джордж посвятил свою лекцию именно этим непростым аспектам, озаглавив ее «Сказка о двух городах». Отталкиваясь от аналогии, знакомой американскому читателю о «городе господа и городе людей», Джордж экстраполировал на «город врачей и город пациентов», говоря о том, что они совершенно различны в отношении к подходам и ожиданиям. Если для врача во главу угла ставится значимость постановки диагноза, отсутствие клинических ошибок и выбор верного алгоритма терапии, то для пациента это уходит на второй план, уступая неудобствам, приходящим в его жизнь вместе с заболеванием. Так, офтальмолог беспокоится об объеме экскавации диска, значимости периметрических коэффициентов и цифрах ВГД, не задаваясь вопросом о дискомфорте от потери зрения, побочных эффектах терапии и последствиях хирургического лечения для самого больного. Несмотря на известность поднятой темы, форма изложения и подачи материала профессором Спэасом, стоящим за трибуной, словно благочестивый лорд Британского парламента, гипнотизирует аудиторию, заставляя каждого слушателя глубоко переживать и переосмысливать сказанное. Завершение лекции стихами (вероятно, ушедшей) супруги профессора о человеке, способном услышать неслышимые звуки, как пение падающих снежинок, только если он слушает, поскольку если человек начинает говорить, то он способен услышать только себя, заставляет зал прослезиться и долго аплодировать лектору стоя.
Второй день конференции
Восток — дело тонкое. «Нет, с ними просто невозможно работать!» — я разговорился с группой, осуществляющей организацию мероприятия. Со времен президентства в Европейском глаукомном обществе Карло Энрике Траверзо организацией глаукомных конференций занимается итальянское агентство, около 10 энергичных дам среднего возраста. Нынешний президент общества — Анья Ту-улонен — из Финляндии, но проверенные итальянские амазонки продолжают свою работу: «Две недели ушло на бесполезную переписку, Сергей, две! И что? Письма — с одними условиями! Приехали — все тебе другое!» На непереводимой итальянской игре слов я понимающе киваю и собираюсь покинуть старых знакомых, однако вспоминаю, что обратился для помощи по подключению к wi-fi, так как в программе он заявлен как бесплатный на всей территории отеля. «Какой wi-fi, что ты?!» — мне советуют на всякий случай подойти на ресепшен, вдруг там помогут. Приторно вежливый сотрудник отеля сразу поинтересовался, в каком номере я проживаю. Я проживаю в другом отеле. Вежливость плавно сходит на нет, но под нос сотруднику ложится буклет с фразой о бесплатном интернете на всей территории для участников конференции. Сотовая связь в роуминге дорогая, и я не хочу терять бесплатную связь с Родиной. На лице молодого человека отображается мучительный процесс принятия решения. В стороне от него стоит очаровательная молодая девушка и гипнотизирует меня взглядом, что не характерно для местных дам, но подозрения на отсутствие корректности снимаются, когда она шепотом произносит по-русски «здравствуйте». Свои. Я также тихо отвечаю ей. Девушка поворачивается к мужчине и говорит, что быстро может решить все мои проблемы сама. Через несколько минут мои устройства были подключены ко всем необходимым видам wi-fi в отеле. Девушка работает в Омане по контракту с одной из восточных стран бывшего СССР. Несмотря на некую национальную общность ей тяжело, более свободный менталитет как представительницы прекрасного пола входит в диссонанс с поведением местных дам. Да, из СНГ тут почти никого, есть молодой человек, да, деньги неплохие, отправляет домой родителям, подрабатывает еще официанткой, но стойких планов на будущее нет, слишком разные обычаи и т.д. Ей было приятно пообщаться со «своим» и оказать посильную помощь, мне — узнать много интересного о жизни в Омане, тепло прощаемся. Скоро 8 утра — начало второго дня конференции.
Первая секция в основном зале — большой блок докладов, посвященных хирургии врожденной глаукомы. Благодаря вчерашней лекции Франца Грехна, зал уже мог считать себя специалистами в этом вопросе, однако шаг за шагом мы узнали, что, помимо гониотомии и трабекулотомии, в мире активно практикуют постановку различных дренажных систем, а также элементы непроникающей хирургии, конечно, по своим индивидуальным показаниям. По каждой операции зрителям были продемонстрированы интереснейшие видеофрагменты.
Минутка отдыха для участника резидентуры
Следующая секция — одна из самых ожидаемых — миниинвазивная хирургия глаукомы. Долгое время гипотензивные операции не входили в число коммерчески успешных. Частные центры неохотно включали в перечень услуг хирургию, не улучшающую зрительные функции и требующую пристального послеоперационного внимания во избежание осложнений. Определенный перелом наступил после появления непроникающей хирургии, пусть с менее выраженным гипотензивным эффектом, но зато и с меньшим риском побочных явлений. Миниинвазивная хирургия стала следующим этапом коммерциализации в этой области. Ее суть — в шунтировании различных полостей глаза с помощью микроскопических имплантов. Ряд устройств вставляются через парацентез во внутреннюю стенку шлеммова канала, улучшая отток из передней камеры, некоторые при этом частично имплантируются в его полость, расширяя просвет. Другие — соединяют переднюю камеру с супрацилиарным пространством. Более приближенным эффектом фистулизации и, соответственно, более стабильным гипотензивным действием обладает имплант XEN, выполненный в виде тончайшей силиконовой трубочки, имплантируемый с помощью шприца-инжектора через парацентез так, что его внутренний конец остается в передней камере, словно трубка дренажа Ахмеда, а наружный выводится под конъюнктиву. Первый доклад секции именно об этом дренаже сделала Ингеборг Сталманс (I. Stalmans), бельгийский профессор, пионер применения анти-VEGF препаратов в хирургии глаукомы, второе сообщение — о похожем импланте Arrow (стрела) прочитал Тарек Шаарави. Дренажи понравились, побочных эффектов — минимум, гипотензивный эффект хороший и продолжительный при условии своевременных инъекций цитостатиков под конъюнктиву в место выхода имплантов. Важная составляющая применения дренажей для миниинвазивной хирургии — экономическая. Устройства недешевы, отсутствие полной фистулизации для большинства из них не позволяет проводить клиническое сравнение с классическими вмешательствами — проигрыш, увы, очевиден, сравнивают с гипотензивной терапией. Так есть ли выгода, один раз заплатить и уменьшить число инстилляций? Или капать вплоть до отсутствия нормализации ВГД, после чего провести трабекулэктомию? Первая четверть XXI века — время определения места этих устройств в клинической практике. Этому важному вопросу были посвящены остальные сообщения. Вниманию аудитории были представлены подробные клинико-финасовые расчеты имплантаций с учетом стадии процесса, возраста пациента и затрат клиники на хирургическое пособие. Выводы неоднозначны: очевидна перспективность устройств в некой нише между местной терапией и фистулизирующей хирургией, но только индивидуальное рассмотрение каждого клинического случая позволит определить тактику лечения.
