Таким образом, побочными эффектами местной гипотензивной терапии являются субклиническое воспаление конъюнктивы, метаплазия ее эпителия, псевдопемфигоид; субконъюнктивальный фиброз, нестабильность слезной пленки, поверхностный точечный кератит. Кроме того, длительная местная терапия (бета-блокаторами, альфа-агонистами, миотиками, а также их комбинациями) существенно повышает риск утраты фильтрации после гипотензивных операций.
С другой стороны, отметил докладчик, аналоги простагландинов не угнетают жизнедеятельность эпителиальных клеток мейбомиевых желез; при переходе с содержащих консерванты простагландинов на бесконсервантные аналоги наблюдается увеличение времени разрыва слезной пленки и уменьшение симптомов ССГ. Усиление секреторной активности бокаловидных клеток отмечается спустя 1 мес. от начала монотерапии аналогами простагландинов и после 3 мес. лечения комбинацией с бета-блокаторами. Плотность бокаловидных клеток является предиктором исхода СТЭ: успех СТЭ коррелирует с плотностью бокаловидных клеток и активным синтезом муцина MUCSAC; количество интраэпителиальных микрокист коррелирует с числом бокаловидных клеток; потеря бокаловидных клеток вследствие местной гипотензивной терапии является серьезным фактором риска утраты фильтрации в послеоперационном периоде.
Далее автор остановился на негативном влиянии бензалкония хлорида (БХ) на глазные ткани и, как следствие, ‒ на снижение эффективности гипотензивных операций.
Границы разумной эффективной гипотензивной терапии: если гипотензивный эффект монотерапии в среднем составляет 7 мм рт. ст., то добавление второго препарата сопровождается снижением ВГД еще на 3 мм рт. ст., третьего – всего на 1-2 мм рт. ст., четвертого – отсутствием аддитивного эффекта при усугублении нежелательных побочных эффектов; если добавление в схему лечения четвертого препарата сопровождается гипотензивным эффектом, это свидетельствует о неэффективности одного их ранее назначенных лекарственных средств. Таким образом, грубой ошибкой является попытка избежать хирургии путем назначения лечения, включающего все основные группы гипотензивных средств- простагландины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы (ИКА), адреномиметики. Оптимальная гипотензивная терапия – сочетание БК фиксированной комбинации аналогов простагландинов/ББ + ИКА.
Условием успешной гипотензивной хирургии, по мнению В.П. Николаенко, является ее правильный выбор. Показания к СТЭ: любая стадия некомпенсированной гипотензивной терапией и лазерным лечением ПОУГ, а также вторичной артифакичной глаукомы у пациентов пожилого и старческого возраста. Показания к имплантации мини-шунта: любая стадия некомпенсированной гипотензивной терапией и лазерным лечением ПОУГ, а также вторичной артифакичной глаукомы у пациентов молодого и среднего возраста. Показания к имплантации клапана Ахмеда: любая стадия некомпенсированной предшествующей гипотензивной операцией и последующим консервативным лечение ПОУГ и любых разновидностей вторичной глаукомы независимо от возраста пациента.
В заключение автор, исходя из собственного клинического опыта, обратил внимание, что хирургическая помощь, оказываемая обычно через 5-6 лет наблюдения, носит явно запоздалый характер; эффективность терапевтического и лазерного этапов лечения глаукомы (в конкретных социально-экономических условиях Санкт-Петербурга) не превышает 5 лет; готовность тканей глазной поверхности к чрезмерной воспалительной реакции, избыточному рубцеванию и облитерации сформированных путей оттока водянистой влаги приводит к кратковременному эффекту вмешательства; длительная (не менее 3 лет) терапия (не)фиксированными комбинациями консервантных гипотензивных капель является основным регулируемым фактором риска утраты фильтрации после операции. На вопрос «что делать?» автор отвечает: «Беречь глазную поверхность: назначение аналогов простагландинов, применение препаратов, не содержащих консерванты. Оптимальным представляется сочетание бесконсервантной фиксированной комбинации аналогов простагландинов и бета-блокатора, а также ингибитора карбоангидразы. Своевременно выполнить правильно выбранную операцию.
«Фотодинамичекая терапия в офтальмологии» — тема доклада д.м.н. П.Л. Володина (Москва). Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой трехкомпонентный метод, основанный на селективной аккумуляции введенных в организм фотосенсибилизирующих препаратов в клетках с повышенной митотической активностью (в опухолевых клетках, эндотелии новообразованных сосудов, в васкуляризированной пролиферативной ткани).последующее облучение патологического очага светом с длиной волны, соответствующей максимуму полосы поглощения ФС, индуцирует фотохимические реакции в сенсибилизированных клетках и тканях с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов – высокоактивных биологических окислителей, что приводит к фототоксическому повреждению патологически измененных клеток.
ФДТ в экспериментальной и клинической офтальмологии: хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), внутриглазные и эпибульбарные новообразования, неоваскуляризация роговицы, радужной оболочки. В качестве фотосенсибилизаторов в клинической офтальмологической практике применяются бензопорфирин-дериват (вертепорфин или “Visudyne”) и производные хлорина е6 («Фотодизатин», «Фотолон»). ФДТ с вертепорфином применяется при субфовеальной хориоидальной неоваскуляризации при ВМД, субфовеальной хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии, хориоидальной неоваскуляризации при предполагаемом окулярном гистоплазмозе.
Механизм действия ФДТ при ХНВ: I – системное введение фотосенсибилизатора – избирательное накопление ФС в хориоидальных новообразованных сосудах; II – транпупиллярное низкоинтенсивное лазерное облучение зоны хориоидальной неоваскулизации; III – фототоксическое повреждение новообразованных сосудов с их последующей окклюзией.
Недостатки ФДТ ХНВ с вертепрофином: непродолжительность окклюзии новообразованных сосудов (необходимость повторных сеансов ФДТ 1 раз в 3 месяца); риск фототоксических повреждений нейросенсорной сетчатки и пигментного эпителия при повторных сеансах ФДТ; возможные осложнения ФДТ с вертепрофином – хориоидальная ишемия, геморрагии, разрывы ретинального пигментного эпителия; болевой синдром при введении фотосенсибилизатора.
В результате комплексных исследований по изучению хлориновых фотосенсибилизаторов для офтальмологии, проведенных в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», установлены пороговые параметры фотодинамического повреждения интактной сетчатки и сосудистой оболочки; определены оптимальные параметры лазерного излучения; изучена эффективность ФДТ на экспериментальных моделях неоваскулярных процессов; изучена динамика накопления ФС методом флюоресцентной ангиографии in vivo.
Приведенные автором данные зарубежной и отечественной литературы свидетельствовали об эффективности использования ФДТ с вертепрофином в лечении внутриглазных новообразований.
На современном этапе ФДТ в офтальмологии с успехом применяется при лечении неоваскулярной ВМД (формы, резистентные к анти-VEGF терапии), хориоидальной неоваскуляризации (атипичных локализаций и не связанной с ВМД), полипоидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ), хронической центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП), хориоидальной гемангиомы.
Перспективной сферой эффективного клинического применения ФДТ может рассматриваться лечение вазопролиферативных опухолей. Для этого необходима оптимизация энергетических параметров лазерного излучения, а также дозы фотосензибилизатора.
«Выбор метода при коррекции миопии высокой степени. Баланс рисков и возможностей» — тема доклада профессора Э.Н. Эскиной (Москва). При рефракционной замене хрусталика (РЗХ) частота осложнений при миопии высокой степени выше, чем в среднем в популяции; высоко вероятны у пациентов этой группы погрешности в расчетах ИОЛ; пациентам с высокой миопией возможна имплантация мультифокальной ИОЛ, однако возможна неудовлетворенность, обусловленная снижением качества оптики, децентрацией, тилтом и сопутствующими изменениями сетчатки. При миопии высокой степени РЗХ не проводится на глазах с выраженной решетчатой дегенерацией, при наличии «лаковых трещин» на парном глазу или МД на парном глазу, на глазах с пресбиопией с начальными изменениями макулы на парном глазу.
Современные модели факичных ИОЛ, по мнению профессора Э.Н. Эскиной, дают возможность получить предсказуемый результат при миопии до -30 дптр, вероятность серьезных осложнений низкая, однако необходимо контролировать состояние хрусталика, динамику потери эндотелиальных клеток, ВГД, отсутствует возможность кастомизации ФИОЛ для коррекции аберраций высокого порядка или нерегулярностей роговицы.
Докладчик также представила сравнение технологий рефракционных лазерных вмешательств: ТРАНС-ФРК, ЛАЗИК и ReLEx SMILE. ТРАНС-ФРК: длительность ‒ 3-5 мин., техническая сложность ‒ средняя, корригируемый диапазон ‒ миопия до 10,0 дптр, гиперметропия до 4,0 дптр, астигматизм до 5,0 дптр, инвазивность ‒ бесконтактная минимально инвазивная 100%-лазерная операция, возможность вернуться к работе – 4-5 дней. ЛАСИК: длительность – 5-10 мин., техническая сложность – высокая, корригируемый диапазон – миопия до 10 дптр, гиперметропия до до 5,0 дптр, астигматизм до 5,0 дптр, инвазивность – умеренно инвазивная операция – субламеллярная кератоабляция после формирования роговичного клапана с помощью микрокератома или фемтолазера, возможность вернуться к работе – 1 день. RelEx SMILE: длительность – 10-15 мин., техническая сложность – высокая, корригируемый диапазон – миопия до 8,0 дптр, гиперметропия – пока не доступно (в России), астигматизм до 5 дптр, инвазивность – умеренно инвазивная операция – удаление лентикулы, сформированной фемтолазером через малый (2-3 мм) разрез, возможность вернуться к работе – 1 день. Ограничением при хирургических вмешательствах всех типов является механическая прочность роговицы, ее устойчивость к воздействию. Исследования полосок роговицы на разрыв показали, что разница между ЛАСИК и ТРАНС-ФРК статистически недостоверна, однако фемтоЛАСИК ослабляет роговицу в 1,5 раза сильнее, чем ТРАНС-ФРК; существуют труднообъяснимые случаи эктазии роговицы после операции по технологии SMILE. По рекомендации профессора Э.Н. Эскиной, допустимый объем извлечения ткани не должен превышать 40%. Соблюдение этого правила при лентикулярных операциях гарантирует нахождение в зоне безопасности.
Важное значение при планировании операции имеет оценка не только топограммы, но и задней поверхности роговицы. Задняя элевация роговицы является эффективным критерием для прогнозирования кератоконуса.
В заключение докладчик привела результаты коррекции у пациентов с близорукостью высокой степени в сравнении с группой пациентов со «стандартной» миопией. Вмешательства выполнялись по методике ТрансФРК с применением технологии SmartSurf и RelEx Smile. Сроки наблюдения составили 1, 4 дня и 1, 3, 6 месяцев п/о. НКОЗ – сопоставима во всех группах, при этом не выявлено значительных статистических отличий в динамике НКОЗ. Показатели безопасности обеих технологий в обеих группах находятся на высоком уровне и соответствуют требованиям к современной рефракционной хирургии.
Профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) рассказал о современных возможностях реконструкции слезоотводящих путей у детей и взрослых.
Д.м.н. С.В. Чурашов (Санкт-Петербург) остановился на современных принципах лечения и реабилитации ожогов глаз.
С докладом «Эндокринная офтальмопатия: основы патогенеза, классификационные признаки» выступила академик РАН А.Ф. Бровкина (Москва). Около 20% больных с нарушением функции щитовидной железы (ЩЖ) первично обращаются к офтальмологу с глазной симптоматикой, что связано с последовательным или разновременным развитием патологических процессор в ЩЖ и орбите. Глазные симптомы могут проявляться как до клинического проявления гипертиреоза, так и спустя многие годы (15 и даже 20 лет). Клиническая картина ЭОП с одинаковыми морфологическими признаками в мягких тканях орбиты может возникать как на фоне гиперфункции ЩЖ, так и на фоне первичной гипофункции.
Патогенез ЭОП и факторы риска. Ключевые эффекторы патогенеза ЭОП: орбитальные фибробласты продуцируют медиаторы воспаления, усиливают воспалительные и фибропролиферативные ответы на цитокины, высвобождаемые инфильтрующими иммунными клетками. Факторами риска являются курение, дисфункция ЩЖ, высокий уровень сывороточных антител к рецепторам тиреотропина, лечение радиоактивным йодом (RAI) и гиперхолестеринемия.
Классификация ЭОП (1983 г. А.Ф. Бровкина): тиреотоксический псевдоэкзофтальм – отечный экзофтальм – эндокринная миопатия. Тиреотоксический псевдоэкзофтальм: мягкие ткани орбиты не изменены, глазная щель распахнута. Отечный экзофтальм (ОЭ): мышцы увеличены, орбитальная клетчатки увеличена в объеме за счет избыточной работы фибробластов. Различают миогенный ОЭ (экстраокулярные мышцы превышают нормальный объем в 2-3 раза, резкость давления у вершины орбиты, приводящее к компрессии зрительного нерва и развитию оптической нейропатии), липогенный ОЭ (увеличение объема орбитального жира, монотонное течение при сохранности зрительных функций, не поддается глюкокортикоидной терапии, лечение ‒ хирургическое), смешанный ОЭ (хорошо отвечает на глюкокортикоидную терапию). Для уточнения диагноза следует использовать КТ. Смешанный и миогенный варианты ОЭ могут проходить 3 стадии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную; липогенный вариант – процесс всегда компенсирован.
