Далее обсуждался вопрос о лечении больных с сочетанной патологией. Недавно на животных было показано, что латанопрост снижает прогрессирование миопии. Профессор Морган в своем комментарии отметил, что раньше он бы ни за что не стал назначать гипотензивные препараты детям с миопией, но после этого исследования изменил свое мнение. Однако в целом в данной проблеме осталось еще много «белых пятен». Генетические исследования показывают, что существуют различные формы миопии, скорость ее прогрессирования различна и сочетание с глаукомой протекает по-разному.
В ходе дискуссии также прозвучали комментарии, что по мере роста миопии ВГД повышается, что означает необходимость смотреть другие факторы риска. Возможно, есть такой фенотип, при котором именно повышенное ВГД вызывает рост глаза и прогрессирование миопии. Нельзя забывать, что мидриатики снижают прогрессирование. Однако назначать антиглаукомные препараты маленьким детям нельзя! Таковым было мнение большинства проголосовавших. Причина заключается в побочных действиях. На вопрос, вызывает ли рост глазного яблока повышение ВГД, рефракционные специалисты дали положительный ответ, в то время как глаукоматологи высказали прямо противоположное мнение. На вопрос, если ВГД повышено, будет ли прогрессировать миопия, все специалисты дали отрицательный ответ. «Не ВГД виновато в росте миопии. Надо лечить склеру и хориоидею». Таким было единодушное мнение участников дискуссии.
На вопрос, при каком уровне ВГД при миопии необходимо проводить синустрабекулэктомию, Т. Ямамото ответил, что это не зависит от ВГД, а только от скорости прогрессирования глаукомы. Главное, чтобы операция была безопасной!
Большой интерес вызвал доклад профессора Т. Аунг из Национального института глаза Сингапура. Он подчеркнул, что известные гены, ассоциированные с глаукомой (MYOC, OPTIN, WDR 36, ТЕF4), на самом деле отвечают всего за 5% случаев заболевания. В реальной жизни играют роль унаследованные факторы риска, которые могут проявляться на определенном этапе жизни и имеют многообразное значение. Их можно свести к нескольким фенотипам, характерным для глаукомы.
В этой связи было предпринято масштабное исследование под названием «Геном-широко ассоциированное исследование» (Genome-wide Assоciation Study: GWAS) по аналогии с исследованием по ВМД, проведенным в 2005 г. Для того чтобы выяснить, какие именно генетически ассоциированные факторы риска отвечают за развитие глаукомы, потребовалось обследовать более 2000 пациентов на различных континентах. Докладчик продемонстрировал приборы для обследования (Illumina iScan Genotyping Platform). В итоге были идентифицированы 20 локусов, отвечающих за специфические черты ПОУГ (Quantitative Trait Loci, QTL), такие как толщина роговицы, размер вертикальной ЭДЗН, размеры ДЗН и ВГД. Далее было установлено «перекрывание» этих генов (т.е. как часто один и тот же ген отвечал за различные проявления глаукомы), и таким образом сформированы определенные фенотипы глаукомы, для которых характерны, например, действие таких патологических факторов, как аутофагия, митохондриальная дисфункция, вазосапзм, действие Rho-киназ, или аутоиммунный ответ.
Профессор Т. Аунг (Сингапур): «Известные гены, ассоциированные с глаукомой (MYOC, OPTIN, WDR 36, ТЕF4), на самом деле отвечают всего за 5% случаев. В реальной жизни играют роль унаследованные факторы риска, которые могут проявляться на определенном этапе жизни и имеют многообразное значение. Их можно свести к нескольким фенотипам, характерным для глаукомы».
Аналогичным образом были изу-чены генные ассоциации, отвечающие за развитие ПЗУГ (примечательно, что отдельных генов, ответственных за ПЗУГ, ранее не находили). Это исследование было проведено на 10 тыс. больных и 21 390 здоровых добровольцах. В результате было установлено, что за ПЗУГ отвечают другие гены (всего 8), абсолютно отличающиеся от ПОУГ. С точки зрения патогенеза это были гены, отвечающие за образование коллагена, клеточную адгезию, развитие передней камеры глаза и его холин-эргической системы.
Далее докладчик остановился на гене LOXL 1, отвечающем за развитие наиболее распространенной формы вторичной глаукомы — псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ). Примечательно, что эта форма была подробно исследована в 19 центрах Японии также в рамках GWAS. Был идентифицирован еще один ген — CACNA1, роль которого в развитии ПЭГ в 10 раз уступает таковой для LOXL1. При этом выяснилось, что этот ген связан с нарушением функции кальциевых каналов и отвечает также за развитие семейной мигрени.
Последний этап GWAS проводился в 36 странах при участии 12 тыс. больных ПЭГ и 100 тыс. здоровых добровольцев. Было идентифицировано еще пять генов, ответственных за ПЭГ, в том числе за воспаление, транспорт кальция, антиоксидантную защиту и клеточную пролиферацию.
Таким образом, исследование GWAS показало, что при глаукоме существуют разные фенотипы, которые необходимо учитывать как с точки зрения ранней диагностики, так и будущих направлений лечения.
Профессор Ф. Ли (Китай): «…уже сейчас понятно, что обученные системы на основе искусственного интеллекта способны выявлять глаукому с бóльшим успехом, чем офтальмологи».
В докладе Х. Занг (Китай) было показано, что в глаукомном процессе участвует ЦНС, в частности, подкорковые ганглии. По мнению автора, исследование ЦНС, в том числе когнитивной дисфункции, может оказаться полезной в диагностике глаукомы.
Китайские офтальмологи в настоящее время вносят большой вклад в развитие искусственного интеллекта (AI) для диагностики глаукомы по фундус-фотографиям и протоколам полей зрения. Так, в одном из исследований, о котором рассказал профессор Ф. Ли (Китай), приняли участие 21 специалист по глаукоме, которые проанализировали 48 116 фотографий глазного дна больных глаукомой. На основе их заключений были созданы обучающие системы, по которым компьютер был способен диагностировать заболевание с чувствительностью 95,6% и специфичностью 92%. Главной проблемой явилась сопутствующая миопия, которая была причиной ложноотрицательных результатов в 42,6%. Причиной ложноположительных ответов явились физиологические ЭДЗН (55,6%). Но в любом случае уже сейчас понятно, что обученные системы на основе искусственного интеллекта способны выявлять глаукому с бóльшим успехом, чем офтальмологи.
Материал подготовила профессор Н.И. Курышева